北海市海城区老年人对医养结合机构养老意愿的影响因素研究

第一部分：个人与家庭基本情况
1. 您的年龄______周岁
2. 您的年龄：
3. 您的性别：
4. 3. 您的受教育程度：
5. 4. 您目前的婚姻状况：
6. 5. 您当前的主要居住方式：
7. 6. 您拥有几个子女：____个
8. 7. 您最主要的收入来源是：
9. 8. 您个人平均月收入约为：
10. 9. 您目前的自评健康状况如何？
11. 10. 您患有几种需要长期服药的慢性病（如高血压、糖尿病等）？____种
第二部分：养老观念与服务认知（核心自变量）
A. 传统养老观念（采用李克特5点量表：1=非常不同意，5=非常同意）
12. 我认为养老主要应该依靠子女和家庭。
13. 入住养老机构是子女不孝或家庭无奈的表现。
14.  我更倾向于在熟悉的家中和社区里养老。
15. 您对本地养老机构的医疗服务水平了解多少？
16. 您认为本地养老机构的收费水平如何？
17. 您对养老机构的生活环境和文化娱乐活动有何期待？
第三部分：养老意愿与选择（核心因变量
此部分是测量研究的核心结果。
18. （核心因变量） 如果有一家同时提供专业医疗和日常照护的养老机构，您未来入住的可能性有多大？（请用1-5分表示，1=完全不可能，5=非常可能）
19.  如果选择机构养老，您最看重的三项服务是？（请排序）
20. 您能接受的此类机构最高月度费用约为个人月收入的
21. 您是否了解长期护理保险政策？
22. 您的子女对您入住医养结合机构的态度是：
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