家乡社区照护养老情况问卷调查

尊敬的老年朋友：
    您好！为了更好地了解老年人的养老需求，优化养老服务，我们特开展此次调查。您的回答对我们非常重要，请您根据实际情况填写。问卷不涉及个人隐私，所有信息将严格保密，请您放心作答。感谢您的支持与配合！
一、基础信息模块
1. 您的年龄是（ ）
2.  您的性别是（ ）
3. 您的文化程度是（ ）
4. 您的婚姻状况是（ ）
5. 您目前的居住方式是（ ）
6. 您每月的收入水平大概是（ ）（可根据当地实际情况调整选项）
二、健康与照护需求模块
7. 您是否患有以下慢性疾病（可多选）
8. 您目前的日常活动能力是（ ）
9. 您目前主要的照护需求有哪些（可多选）（ ）
三、现有照护资源使用模块
10. 10.请您对以下照护需求按迫切程度排序 1为最迫切
11. 您日常的照护主要由谁提供（可多选）
12. 您是否使用过社区养老服务（ ）
13. 您使用过社区的哪些养老服务（可多选）
14. 您是通过什么渠道了解到社区养老服务的（可多选）（ ）
15. 您每月使用社区养老服务的频率大概是（ ）
四、服务满意度与意见模块
16. 您对现有社区养老服务的整体满意度如何（ ）
17. 您对社区养老服务人员的专业能力评价如何（ ）
18. 您对社区养老服务人员的服务效率评价如何（ ）
19. 您对社区养老服务人员的服务态度评价如何（ ）
20. 您认为现有社区养老服务存在的问题主要有哪些 （可多选）
五、开放式建议模块
21. 您希望社区新增哪些养老照护服务？
22. 对优化社区养老照护体系有何建议？
再次感谢您抽出宝贵的时间填写这份问卷！祝您生活愉快，健康长寿！
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