成人预防接种意愿调查问卷
您好！为了解成人预防接种疫苗的需求情况，我们开展本次问卷调查。您的回答对我们非常重要，请根据您的实际情况和真实想法填写。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与配合！
1. 您的身份类型
本院职工
患者或患者家属
其他人员
2. 您的年龄段
18-29岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁及以上
3. 您所在的科室
内科
外科
妇产科
儿科
急诊科
医技科室
行政科室
后勤科室
其他科室
4. 患者住院科室
内科
外科
妇产科
儿科
急诊科
医技科室
其他科室
5. 常住地址
6. 您的手机号码
7. 您是否有意愿接种成人疫苗
是
否
8. 您有意向接种的疫苗类型有哪些
流感疫苗
肺炎球菌疫苗
带状疱疹疫苗
HPV疫苗
乙肝疫苗
狂犬病疫苗
其他疫苗
9. 您了解成人疫苗信息的主要渠道
医院宣传
社区卫生服务中心通知
医生推荐
电视/广播
报纸/杂志
网络媒体（微信、微博、网站等）
亲友同事推荐
其他渠道
10. 您对接种疫苗安全性的信任程度
非常不信任
1
2
3
4
5
非常信任
11. 您对接种疫苗有效性的认可程度
非常不认可
1
2
3
4
5
非常认可
12. 您不愿意接种成人疫苗的主要原因
认为自己身体健康，不需要接种
担心疫苗安全性和副作用
对疫苗了解不足
接种流程繁琐或不方便
疫苗费用过高
其他原因
13. 您对成人预防接种服务有哪些建议或意见
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