老年人心理状态与脑功能健康状况调查问卷

尊敬的老年朋友:您好!由衷感谢您牺牲宝贵时间配合完成本次调查。本问卷用于学术研究,旨在探究消极心理因素与老年人脑功能衰退的关联。问卷全程匿名,所有数据严格保密,仅作统计分析,无任何商业用途。请您根据自身真实情况独立作答,无对错之分。谢谢您的参与!
1. 性别
2. 年龄
3. 文化程度
4. 婚姻状况
5. 居住方式
6. 其他居住方式
7. 月均收入水平
8. 既往慢性病史
9. 其他慢性病史
10. 日常活动主要陪伴者
11. 老年抑郁量表
您觉得生活空虚吗?
您是否常感到厌倦?
您觉得未来有希望吗?
您是否大部分时间感到幸福?
您是否常感到孤立无援?
您是否坐立不安,心烦意乱?
您是否觉得记忆力比以前差?
您是否觉得活着毫无意义?
12. 失落与孤独感量表
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
我感到自己与他人隔绝
我感到没人真正了解我
我在社交中觉得多余
我与周围人没有共同语言
我无法融入身边的圈子
13. 生活事件量表(是,则需要勾选后面对您的影响;否,则不需要)
  • 对您轻度影响
  • 对您中度影响
  • 对您重度影响
配偶/亲人去世
自己/家人患重病
经济状况显著恶化
与家人发生严重矛盾
退休/失去工作
搬家到陌生环境
社交活动显著减少
被诊断为慢性疾病
14. 领悟社会支持量表
  • 极不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 极同意
我能得到亲戚的支持帮助
家人会乐意倾听我的烦恼
遇到困难时有人帮我出主意
我有可以信赖的人分享苦乐
15. 认知功能
  • 有出现
  • 没有出现
不断重复同一件事(如总是提相同的问题,一句话重复多遍)
记不住和别人的约定(如忘记和家人已约好的聚会,拜访亲朋好友的计划)
判断力出现问题(在解决日常生话问题、经济问题有困难,如不会算帐了,做出的决定经常出错;辨不清方向或容易迷路。)
学习使用某些日常工具或者家用电器(比如遥控器、微波炉、VCD等)有困难
记不清当前的月份或者年份
处理个人财务困难(忘了如何使用存折、忘了付水、电、煤气账单等)
日常记忆和思考能力出现问题(如自己放置的东西经常找不着;经常忘了服药;忘记要买的东西)
缺乏兴趣、爱好,活动减少。(如几乎整天和衣躺着看电视;平时厌恶外出,常闷在家里,身体懒得活动,无精打采)
16. 运动控制能力
  • 完全需要他人帮助才能完成
  • 需要他人在旁协助才能完成
  • 可以自己独立完成
端盛水杯子行走,能否平稳控制肢体不洒漏
手指扣纽扣/系鞋带,能否完成精细手部动作
转身/弯腰拾物,能否平稳控制肢体保持平衡
17. 学习与适应能力
  • 无法完成
  • 需要指导
  • 熟练完成
独立使用手机基础功能(如发语音、查健康码)
适应新的生活作息/居住环境(如子女家、新养老院)
18. 语言功能
  • 存在障碍
  • 基本正常
  • 表达流畅
能否清晰描述最近做过的一件事(如买菜、散步)
能否听懂他人的复杂话语(如告知办事流程、叮嘱注意事项)
能否准确复述他人说的长句(如“明天上午九点去社区做体检”)
19. 近半年来您的情绪低落,是否影响了日常活动?
20. 您是否因为记性变差而减少了社交聚会?
21. 当感到孤独时,您的睡眠质量是否会下降?
22. 您认为身体疾病与心情烦闷之间有关系吗?
23. 获得家人的关心后,您的精神状态是否会好转?
更多问卷 复制此问卷