老年人健康与生活状况调查

尊敬的爷爷/奶奶：
您好！我们是安徽医科大学护理学院的学生，正在开展一项关于社区老年人健康状况的调查研究。本问卷不记名，答案没有对错之分，我们承诺对您的所有信息严格保密，仅用于学术研究。

特别说明：
· 本次调查邀请 60岁及以上、患有至少两种慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病等） 的老年朋友填写；
· 如果您不符合以上条件，请不要填写，或将问卷转发给符合条件的老友，非常感谢！
· 填写大约仅需要2~3分钟，但您也可以慢慢作答，如有看不清或不理解的地方，可请家人或社区工作人员协助。

您的参与对我们非常重要，衷心感谢您的支持与配合！
一、一般资料调查
1.性别:
2.年龄: 岁
3.学历:
4.婚姻状况:
5. 5.身高:____cm，体重:____kg
6.吸烟状况:
7.饮酒状况:
8.是否定期体检:
9.健康状况自评（感觉自己身体怎么样）:
10.慢性病数量（很多年前就有，一直到现在也还在吃药，比如糖尿病、高血压等）:
11.家族史（家里有没有人也有这种疾病的）:
12.手术史（在医院有没有住过院，做过手术）:
13.服药种类（长期服用的药物，目前也还在吃的）:
二、心理弹性量表（CD-RISC）
1 我能适应变化
2 我有亲密、安全的关系
3 有时，命运或上帝能帮忙
4 过去的成功让我有信心面对挑战
5 无论发生什么我都能应付
6 我能看到事情幽默的一面
7 应对压力使我感到有力量
8 经历艰难或疾病后，我往往会很快恢复
9 无论结果怎样，我都会尽自己最大努力
10 事情发生总是有原因的
11 我能实现自己的目标
12 当事情看起来没什么希望时，我不会轻易放弃
13 我知道去哪里寻求帮助
14 在压力下，我能够集中注意力并清晰思考
15 我喜欢在解决问题时起带头作用
16 我不会因失败而气馁
17 我认为自己是个强有力的人
18 我能做出不寻常的或艰难的决定
19 我能处理不快乐的情绪
20 我不得不按照预感行事
21 我有强烈的目的感
22 我感觉能掌控自己的生活
23 我喜欢挑战
24 我努力工作以达到目标
25 我对自己的成绩感到骄傲
三、沃里克-爱丁堡积极心理健康量表（WEMWBS）
1 面对未来我很乐观
2 我感觉自己很有用
3 我感觉很放松
4 我很乐意和别人相处
5 我感觉精力充沛
6 我能很好地处理问题
7 我的头脑一直都很清醒
8 我一直都自我感觉良好
9 我感觉和别人的关系很亲近
10 我一直都很自信
11 对问题，我能做出自己的决定
12 我一直都有被关爱的感觉
13 我对新事物很感兴趣
14 我感觉很愉快
四、Tilburg衰弱评估量表
1 您觉得自己身体健康吗?
2 最近您的体重是否有突然、明显地减轻?（"明显减轻"指最近半年内体重减少≥6kg，或是最近一个月内体重减少≥3kg）
3 您是否由于行走困难，在日常生活中存有困难?（走路不稳或者提东西的时候没有力气等）
4 您是否由于难以保持平衡，在日常生活中存在困难?（走路歪歪倒倒，可能需要借助拐杖等）
5 您是否由于听力不好，在日常生活中存在困难?（听不清楚家里人或者别人说话）
6 您是否由于视力不好，在日常生活中存在困难?（看不清楚东西）
7 您是否由于手上无力，在日常生活中存在困难?（拿不起来东西，比如一杯水或者水瓶等）
8 您是否由于身体疲劳，在日常生活中存在困难?（经常感觉身体没有力气，上楼梯等没劲，跟人聊天没力气等等）
9 您记忆力差吗?（记不清楚东西比如电话号码等）
10 最近一个月您情绪低落吗?（感觉做什么事都没意思，不想做等等）
11 最近一个月您紧张或焦虑吗?
12 您善于处理问题吗?
13 您是否独居?（自己一个人住，没有子女或者老伴、亲戚等陪伴）
14 您是否怀念有亲友陪伴的日子?
15 您能否从别人那里得到足够的支持?
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