腰部健康状况调研（初筛问卷）

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1. 知情同意书

您好！本次调研为一项关于腰部健康状况的科学研究，旨在了解久坐人群的腰部健康情况。所有信息仅用于科研统计，严格保密，绝不泄露。您的参与完全自愿，可随时退出。如您同意参与，请选择“同意”。

同意参与此次调研不同意参与此次调研

2. 您的性别

男女其他

3. 您的年龄

4. 您的职业

学生上班族（办公室/久坐为主）自由职业者其他

5. 您是否存在腰部疼痛不适

是否

6. 您的疼痛位置主要在

背部第12肋至臀下沟之间（腰部区域）其他部位

7. 您的疼痛是否伴有大腿后外侧放射痛？

是，疼痛未超过膝关节是，疼痛超过膝关节否，无放射痛

8. 您的疼痛区域及周围是否存在压痛和/或肌肉痉挛？

是否

9. 您的腰部疼痛持续时间

＜1个月1～3个月大于3个月其他

10. 近1个月内，您是否接受过腰部康复治疗、理疗或运动干预（如针灸、推拿、康复训练等）？

是否

11. 请根据您过去7天的平均情况，回答以下问题：

1. 工作日（周一至周五）平均每天坐着的时间：___小时

2. 周末（周六至周日）平均每天坐着的时间：___小时

12. 请根据您今天的腰部疼痛程度，在0～10分的标尺中选择最符合的一项（0分=无痛，10分=最剧烈的疼痛）：

0分完全无痛1分极轻微疼痛2分轻微疼痛3分轻度疼痛，不影响活动4分中度疼痛，稍有影响5分明显疼痛，影响部分活动6分较剧烈疼痛7分剧烈疼痛，明显受限8分很剧烈疼痛9分极度疼痛10分无法忍受的最剧烈疼痛

13. 若您符合本次调研条件，我们后续可能会邀请您参与进一步的健康评估。请留下您的联系方式，以便我们与您联系。

姓名/昵称：_________

电话：____________

微信：____________

备注：是否有其他腰部疾病史或手术史？______

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