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一般资料问卷

1. 编号:__________ 填写日期:_____年___月___日指导语:尊敬的受访者，您好！我们正在进行一项关于女性不孕症患者治疗决策情况的调查研究。本问卷旨在了解您在治疗过程中的相关体验和感受，所有信息仅用于学术研究，并将被严格保密。请根据您的真实情况和感受作答。感谢您的支持与参与！

2. 1. 年龄:_______岁

2. 文化程度:

小学及以下中学大学及以上

4. 3. 民族:_______

4. 宗教信仰:

佛教基督教伊斯兰教其他无

5. 居住地:

农村乡镇城市

6. 职业:

自由职业企业职工个体户待业学生农民其他

7. 月收入水平

3000元及以下3001~5000元5001~8000元8001~12000元12000元及以上

8. 婚龄:

1年以内1~2年3~4年5~10年11年及以上

9. 是否有过不良孕产史:

是否

10. 是否认为生儿育女是人生重要的事:

是否

11. 目前治疗阶段:

体检阶段促排阶段取卵阶段取卵后准备移植阶段移植后早孕期

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