CPTSD自评(全)

人口统计学资料

1. 您的姓名:
2. 您的性别:
3. 请输入您的出生日期:
4. 请选择民族
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5. 身高(cm)
6. 体重(kg)
7.

接受正规教育时间(从小学算起,只记录全日制教育时间)(单位:年)

8.

有无既往躯体疾病史

9. 疾病躯体疾病名称
10. 有无吸烟
11. 吸烟多少年?每天多少包?
12. 有无饮酒
13. 饮酒多少年?每天饮用多少(什么类型的酒,多少杯)
14. 目前诊断为:

国际创伤问卷(ITQ)

说明:请找出最困扰你的经历,并据此经历回答下列问题。

15.

请简要描述这一经历(最困扰你的经历):

16.

这个经历是什么时候发生的?(单选)

※以下是人们在应对创伤或压力生活事件时会出现的一些表现。请仔细阅读每一个条目,然后圈出右边的一个数字,以表明你在过去一个月内被该问题困扰的程度。

17.

做了令人不安的梦,这些梦重现了部分经历或明显与经历相关。

18.

有图像或记忆闯入你的脑海,让你觉得该经历在此时此地再次发生。

19.

回避与经历相关的内在体验(例如:内心的想法、感受、或身体感觉)

20.

回避与经历相关的外界环境(例如:人、地点、对话、物品、活动、或情境)

21.

处于非常警惕、或防御的状态。

22.

感到焦虑不安或容易受到惊吓。

在过去一个月内,出现以上症状,以致:

23.

影响到你的人际关系或社交生活

24.

影响到你的工作或工作能力

25.

影响到你生活的其他重要部分,例如养育子女、学校的功课、或其他重要活动

以下是曾经经历过压力或创伤事件的人有时会遇到的问题。这些问题涉及到通常情况下你的感受、你看待自己的方式以及你与他人相处的方式。回答下面的问题,思考下列陈述能在多大程度上反映你的情况。

26.

当我感到心烦意乱时,我需要长时间才能冷静下来

27.

我感到情感麻木或情感封闭

28.

我觉得自己是个失败的人

29.

我觉得自己没有价值

30.

我感觉与他人疏远或断绝联系

31.

我感觉很难与人保持情感上的亲密

在过去一个月内,在情绪、自我认知和社交上出现上述问题,以致:

32.

给你的人际关系或社交生活带来了困扰或痛苦

33.

影响到你的工作或工作能力

34.

影响到你生活的其他重要部分,例如养育子女、学校的功课、或其他重要活动

DSM-5 PTSD症状清单(PCL-5

指导语:下面列出了人们在面对应激事件时有时会遇到的问题。请仔细阅读每个问题,然后在右边圈出一个数字,表示你在过去的一个月里被这个问题所困扰的程度。

在过去一个月内,你有多少烦恼:

35.

与此应激经历有关的重复的、令人不安、痛苦的回忆?

36.

与此应激经历有关的重复的、令人不安的梦境出现?

37.

突然感觉或者表现得好像此应激事件再次发生了一样(好像你真的再次体验此事件一样)?

38.

当一些事情让你想起这段应激经历时,你会感到非常难过吗?

39.

当一些事情让你想起这段应激经历时你会有强烈的身体反应吗(例如心跳、呼吸困难、出汗)

40.

你会不会逃避与这段应激经历有关的记忆、想法或感觉吗?

41.

你会不会逃避让你想起这段应激经历的一些外界提醒吗?(例如人、地点、谈话、活动、对象或情境)?

42.

你会不会难以记住关于这段应激经历的重要部分?

43.

你会不会对自己、他人或世界有强烈的消极信念(例如有这样的想法:我不好,我有严重的问题,没有人可以信任,世界是完全危险的)?

44.

你会把这段应激经历归咎于你自己或者他人,或者之后发生的事情上吗?

45.

你是否有强烈的负面情绪,如害怕、恐惧、愤怒、内疚或羞愧吗?

46.

你会对过去喜欢的活动失去兴趣?

47.

你会感到疏远或与他人隔绝吗?

48.

你会无法体验到积极的感受吗?(例如无法感受到幸福或者无法对你亲近的人有爱的感觉)?

49.

你有易怒的行为、爆发愤怒或者攻击行为吗?

50.

你会冒过多的风险或者做一些可能伤害你的事情吗?

51.

你会“超级警惕”、警觉或者戒备吗?

52.

你会感到紧张,或者容易受到惊吓吗?

53.

你集中注意力困难吗?

54.

你有入睡困难或者维持睡眠困难吗?

心境障碍问卷(MDQ

55.

你曾经有一段时期与曾经的你不一样

56.

你感到非常好或者非常开心,但其他人认为你与平时不一样,或者因为特别开心、兴奋而给你带来麻烦?

57.

你特别容易激动,好指责他人,或容易吵架或斗殴?

58.

你比平时更充满自信?

59.

睡眠比平时明显减少,但你并不感到缺乏睡眠? 

60.

你比平时更健谈或说话特别快?

61.

你感到思维迅速、想法特别多,或者难以减慢你的思维?

62.

你容易随境转移,注意力很难集中,或很难专心做一件事?

63.

你比平时更加精力充沛?

64.

你比平时更加积极主动或忙忙碌碌?

65.

你比平时更加乐于社交或外出,例如半夜还打电话给朋友?

66.

你比平时性欲更强烈?

67.

你与平时处事的方式不一样,使得他人觉得过分、愚蠢、或太危险了?

68.

花钱大手大脚给你或家人带来麻烦?

69.

如果上述答案中(55-68题)有1个以上为“是”的话,是否上述几种情况同期发生?

70.

上述这些情况(55-68题)给你造成多大问题——例如工作、家庭、经济或司法问题,争吵或斗殴等?

生活事件清单(LEC-5

以下列出了人们有时会遇到的各种困难或有压力的事情。请针对每个事件,勾选右面的一个或多个方框,说明:(a) 亲自发生在你身上,(b) 你亲眼看到发生在其他人身上,(c) 你听说发生在你亲近的人身上,(d) 你在工作中曾遇到(例如,医务辅助人员、警察、军人或其他急救人员),(e) 你不确定是否相关,或 (f) 对你不适用。

当你查看事件列表时,请务必考虑你的一生(成长过程和成年期)。

71.  自然灾害(例如,洪水、龙卷风、飓风、地震)
72.  火灾或爆炸
73. 交通事故(例如,车祸、渡船事故、火车失事、飞机坠毁)
74. 工作、家中或娱乐活动过程中发生的严重事故
75.  接触到有毒物质(例 如,危险化学品、辐 射)
76. 身体攻击(例如,受到袭击、拳击、掌掴、脚踢、殴打)
77. 受到武器攻击(例如,被枪击、刺伤、持刀、 持枪、炸弹威胁)
78. 性攻击(强奸、强奸未遂、通过暴力或伤害威胁被迫做任何类型的性行为)
79. 其他非自愿性或感到不安的性经历
80. 参加战斗或身处战区(在军队或作为平民)
81. 被囚禁(例如,被绑架、诱拐、作为人质扣押、战俘)
82. 危及生命的疾病或受伤
83. 严重人类苦难
84. 突然性暴力死亡(例如,凶杀、自杀)
85. 亲近的人突然意外死亡
86.  你造成他人严重受伤、 伤害或死亡
87. 任何其他有压力的事件或经历

匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)

指导语:下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠状况,请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。
请回答下列问题!
88. 近1个月,晚上上床睡觉通常是  _点钟。
89. 近1个月,从上床到人睡通常需要_ 分钟。
90. 近1个月,通常早上_ 点起床
91. 近1个月,每夜通常实际睡眠_ 小时(不等于卧床时间)。

对下列问题请选择1个最适合您的答案。

近1个月,因下列情况影响睡眠而烦恼:

92.

人睡困难(30分钟内不能人睡) 

93.

夜间易醒或早醒

94.

夜间去厕所

95.

呼吸不畅

96.

咳嗽或鼾声高

97.

感觉冷

98.

感觉热

99.

做恶梦

100.

疼痛不适

101.

其他影响睡眠的事情

如有,请说明:

102.

近1个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量

103.

近1个月,您用药物催眠的情况

104.

近1个月,您常感到困倦吗

105.

近1个月,您做事情的精力不足吗

儿童期虐待创伤问卷(CTQ-SF)


指导语:本问卷调查的是您儿童期(16岁以前)的成长经历。请根据您当时的体会从“①从来没有这种现象、②偶尔、③有时、④经常、⑤总是”五个选项中选出最适合您情况的答案,如果您不是很清楚,请尽量估计。

106.

当时家里没有人关心我的饥饱。

107.

当时有人照顾我、保护我。

108.

当时家里有人喊我“笨蛋”“小懒虫”或“丑八怪”等。

109.

当时我的父母因为酗酒、吸毒或赌博而不能照顾家庭。

110.

当时家里有人重视我。

111.

当时家里没人管我衣着冷暖。

112.

当时我感到家里人爱我。

113.

当时我觉得父母希望从来没有生过我。

114.

当时家里有人把我打伤的很重,不得不去医院。

115.

当时我家的状况需要改善。

116.

当时家里有人打的我皮肤青紫或留下伤痕。

117.

当时家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我。

118.

当时家里人彼此互相关心。

119.

当时家里有人向我说过侮辱性或让我伤心的话。

120.

我当时受到了躯体虐待。

121.

我觉得我的童年比任何人都完美。

122.

当时我被打的很重,引起了老师、邻居或医生等人的注意。

123.

当时我觉得家里有人恨我。

124.

当时家里人关系很紧密。

125.

当时有人以带有性色彩的方式触摸我或让我触摸他/她。

126.

当时有人威胁我让我同他/她做性方面的事。

127.

我觉得当时我的家好得不能再好了。

128.

当时有人试图让我做或看性方面的事。

129.

当时有人猥亵我,如耍流氓、动手动脚等。

130.

当时我的心灵受到了折磨或虐待。

131.

当时有人关心我的身体健康。

132.

我当时受到了性虐待。

133.

当时家是我获得力量和支持的源泉。

134.

在您的一生中,第一次性行为时您多大年龄?(如从来没有,填“88”)

心理弹性量表中文版

指导语:下表是用于评估心理弹性的自我评定量表。请根据过去一个月您的情况,对下面每个阐述,选出最符合你的一项。若有些特殊情境并未发生,则回答真的发生了您的感受会是怎样。注意回答这些问题没有对错之分。
135. 我能适应变化。
136. 我有亲密、安全的关系。
137. 有时,命运或上帝能帮忙。
138. 无论发生什么我都能应对。
139. 过去的成功让我有信心面对挑战。
140. 我能看到事情幽默的一面。
141. 应对压力使我感到有力量。
142. 经历艰难或疾病后,我往往会很快恢复。
143. 事情发生总是有原因的。
144. 无论结果怎样,我都会尽自己最大努力。
145. 我能实现自己的目标。
146. 当事情看起来没什么希望时,我不会轻易放弃。
147. 我知道去哪里寻求帮助。
148. 在压力下,我能够集中注意力并清晰思考。
149. 我喜欢在解决问题时起带头作用。
150. 我不会因失败而气馁。
151. 我认为自己是个强有力的人。
152. 我能做出不寻常的或艰难的决定。
153. 我能处理不快乐的情绪。
154. 我不得不按照预感行事。
155. 我有强烈的目的感。
156. 我感觉能掌控自己的生活。
157. 我喜欢挑战。
158. 我努力工作以达到目标。
159. 我对自己的成绩感到骄傲。
中文版Beck 自杀意念量表

指导语:请根据您最近一周的真实感受,在下述关于生命和死亡的问题中,选择最符合您实际情况的答案。
160. 您希望活下去的程度如何?
161. 您希望死去的程度如何?
162. 您要活下去的理由胜过您要死去的理由吗?
163. 您主动尝试自杀的愿望程度如何?
164. 您希望外力结束自己的生命,即有“被动自杀愿望”的程度如何?(如,希望一直睡下去不再醒来、以外地死去等)
165. 您的这种自杀想法持续存在多长时间?
166. 您自杀想法出现的频度如何?
167. 您对自杀持什么态度?
168. 您觉得自己控制自杀想法、不把它变成行动的能力如何?
169. 如果出现自杀想法,某些顾虑(如顾及家人、死亡不可逆转等)在多大程度上能阻止您自杀?
170. 当您想自杀时,主要是为了什么?
171. 您想过结束自己生命的方法了吗?
172. 您把自杀想法落实的条件或机会如何?
173. 您相信自己有能力并且有勇气去自杀吗?
174. 您预计某一时间您确实会尝试自杀吗?
175. 为了自杀,您的准备行动完成得怎样?
176. 您已着手写自杀遗言了吗?
177. 您是否因为预计要结束自己的生命而抓紧处理一些事情?如买保险或准备遗嘱
178. 您是否让人知道自己的自杀想法?
积极情感/消极情感量表

请根据您在过去一个月中的感受,选择下面相应数字代表的情绪体验强度。
积极情感:
179.

感兴趣的(Interested)

180.

兴奋的(Excited)

181.

坚强的(Strong)

182.

热情的(Enthusiastic)

183.

自豪的(Proud)

184.

警觉的(Alert)

185.

激动的(Inspired)

186.

坚决的(Determined)

187.

专心的(Attentive)

188.

活跃的(Active)

消极情感:
189.

苦恼的(Distressed)

190.

心烦的(Upset)

191.

内疚的(Guilty)

192.

恐惧的(Scared)

193.

敌意的(Hostile)

194.

烦躁的(Irritable)

195.

羞愧的(Ashamed)

196.

紧张的(Nervous)

197.

焦虑的(Jittery)

198.

害怕的(Afraid)

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