六3班寒假普访问卷调查
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1. 姓名
2. 近段时间食欲如何
A 良好
B 一般
3. 运动习惯
A 经常运动
B 偶尔运动
C 无运动计划
4. 是否普及防溺水知识
A 是
B 否
5. 睡眠时间
A 大于9小时
B 7一9小时
C 小于7小时
6. 在家中与父母关系如何
A 亲密
B 一般
C 疏远
7. 您对孩子朋友的态度是
A 欢迎来访
B 无所谓
8. 孩子的亲密好友是：
9. 孩子的同学关系
A 融洽
B 和部分同学关系好
c 被同学排挤
10. 孩子的学习态度
A 良好
B 一般
11. 孩子是否有较大的情绪波动
A 是
B 否
12. 语言表现：是否说过不想活之类的话
A 是
B 否
13. 生活习惯 是否存在常熬夜、乱花钱、打架等现象
A 是
B 否
14. 是否沉溺于电子产品
A 是
B 否
15. 是否存在遭遇欺凌或欺凌他人行为
A 是
B 否
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