江苏省宿迁市老年人住院服务利用现状调查
1. 您与老年人的关系
本人
子女
配偶
其他
2. 老年人的性别
男
女
3. 老年人的年龄
60～69岁
70～79岁
80岁及以上
4. 老年人的文化程度
小学及以下
中学及以上
5. 老年人的婚姻状况
未婚
已婚
6. 老年人的就业情况
在业
退休
无业
7. 老年人的吸烟情况
吸烟
以前吸烟
不吸烟
8. 老年人的饮酒情况
饮酒
以前饮酒
不饮酒
9. 老年人的医保类型
职工医保
居民医保
无医保或其他
10. 老年人是否为救助对象
是
否
11. 家庭人均年收入
5万元以下
5万-10万元
10万-20万元
20万-30万元
30万-50万元
50万元及以上
12. 家中是否有自来水
有
无
13. 家中是否有厕所
有
无
14. 到达最近医疗机构时间
0～15分钟
16～29分钟
≥30分钟
15. 离家最近医疗机构类型
诊所、卫生室
社区卫生服务中心
县级以上医院
16. 是否患慢性病
是
否
17. 自评健康得分
＜60分
60～79分
≥80分
18. 行动困难程度
无
轻度
中度
重度
无法走动
19. 疼痛程度
无
轻度
中度
严重
非常严重
20. 近两周内是否在门诊就诊
是
否
21. 患病后首诊机构
基层医疗卫生机构
县级及以上医院
22. 一年内是否住院
是
否
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