医师版温通鼻炎膏对变异性鼻炎（肺气虚寒证）的调查问卷

1. 患者姓名
2. 就诊日期
3. 患者联系方式
4. 生命体征
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
心率（次/分）
呼吸（次/分）
体温（℃）
5. 现病史
主诉
临床症状
6. 是否为变应性鼻炎（鼻鼽 肺气虚寒证）
7. 是否有既往或伴随疾病
8. 既往或伴随疾病：____________    
开始时间：___年___月___日
是否仍持续：____________
结束时间：___年___月___日
用药情况：_____________
9. 主要体征
  • 鼻甲正常，鼻中隔，中鼻甲可见
  • 鼻甲轻度肿胀，鼻中隔、中鼻甲尚可见
  • 下鼻甲与鼻中隔（或鼻底）紧靠，下鼻甲与鼻底（或鼻中隔）之间上尚有小缝隙
  • 下鼻甲与鼻底、鼻中隔紧靠，见不到中鼻甲，或中鼻甲黏膜息肉样变、息肉形成
主要体征
10. 鼻激发试验
  • 0-2个
  • 3-5个
  • ＞5个
喷嚏
11. 鼻激发试验
  • 无
  • 少量（≤1ml）
  • 多量（＞1ml）
鼻分泌物
12. 鼻激发试验
  • 无
  • 颚痒、眼痒、耳痒
  • 结膜炎、球结膜水肿、荨麻疹、咳嗽、呼吸困难
鼻外症状
13. 皮肤点刺试验（SPT）
14. 血清特异性IgE检测
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