基本信息
1. 您的性别
A. 男
B. 女
2. 您的年龄
A. 18 岁及以下
B. 19-30 岁
C. 31-45 岁
D. 46-60 岁
E. 61-75 岁
F. 76 岁及以上
3. 您的婚姻状况
A. 未婚
B. 已婚
C. 离异
D. 丧偶
E. 其他
4. 您的受教育程度
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中 / 中专 / 技校
D. 大专 / 本科
E. 硕士及以上
5. 您的职业状态
A. 企业 / 单位在职
B. 机关 / 事业单位在职
C. 退休
D. 在校学生
E. 无业 / 待业
F. 居家育儿 / 务农
G. 自由职业
6. 您的家庭居住人数
A. 1 人
B. 2 人
C. 3 人
D. 4 人
E. 5 人及以上
7. 您的身份证号
8. 您的联系电话
9. 您是否为社区常住居民（居住满 6 个月及以上）
A. 是
B. 否
10. 您是否患有慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病、关节炎等）
A. 是（可补充：）
B. 否
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