渌口区老年人需求问卷调查表

尊敬的老年朋友:

您好！我们是渌口区民政社会工作服务站，为全面了解渌口区老年人的真实需求，更好的为您提供精准贴心的养老服务，开展本次问卷调查，本问卷采用匿名形式，所有信息仅用于养老服务工作调研，请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

55-6970-7980-8990岁以上

3. 您的健康状况

完全自理半失能失能患有认知障碍

4. 您的居住区域

农村城市

5. 您目前的居住状况

与配偶同住与子女同住独居居住在养老机构

6. 您的月收入

1000元以下1000~2000元2001~3000元3000元以上

7. 你目前需要的生活照料服务有哪些

家政保洁助餐配餐助浴助洁就医购药上门护理

8. 您最需要的健康服务有哪些？

定期体检慢病管理康复理疗上门问诊健康知识讲座

9. 您平时参与的休闲娱乐活动主要是？

广场舞健身操下棋打牌书法绘画听戏唱歌读书看报无娱乐活动

10. 您是否愿意参与社区老年志愿活动，兴趣小组等社会活动？

非常愿意愿意不愿意视情况而定

11. 您希望参与的社会活动形式是？

社区志愿巡逻老年兴趣社团代际互动活动政策宣传志愿其他公益活动

12. 您使用智能手机的熟练程度是？

完全不会使用只会基础通话会使用微信扫码熟练使用常见APP

13. 您对渌口区养老服务还有其他意见或建议吗？

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