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1. 主诉:最难受的症状是什么?持续多久了?*(例如:失眠持续半年,近1个月因压力大明显加重。)
1. 主诉:最难受的症状是什么?持续多久了?*(例如:失眠持续半年,近1个月因压力大明显加重。)填空题
2. 怕冷还是怕热?是否怕风?
怕冷
怕热
怕风
无特殊
3. 容易出汗吗?出汗有无规律?
不易出汗
白天动则汗多
夜间盗汗
仅头部汗多
无特殊
4. 是否有头晕、头痛、胸闷、胁肋胀痛?
有(请描述部位和感觉)
无
5. 是否口干、口苦?如口干,是否想喝水?
口干想喝冷水
口干只想漱口
口苦
无
6. 近期情绪(心情)如何?
焦虑/压力大
易怒
抑郁/低落
平和
7. 胃口如何?是否有腹胀、腹痛、恶心、打嗝?
胃口好
食欲差
腹胀
恶心/打嗝
无
8. 吃凉的东西会感到不舒服或腹泻吗?
会,不敢吃凉的
不会,吃凉的没事
9. 大便情况(频率、形状、感觉)?
干结如羊粪
稀溏/不成形
黏腻不爽
正常
每天几次
10. 小便情况(颜色、频率、夜尿)?
色清长
色黄赤
白天_次/天,夜尿___次/晚
正常
11. 睡眠质量如何?
入睡困难
多梦
易醒
总体尚可
12. 手心、脚心是否感觉发热?
手心热
脚心热
手足心俱热
手足冰凉
13. 女性请填写月经情况:
提前
推后
不定;
经量/颜色/质地;是否痛经及疼痛性质
是否痛经
是
否
14. 近期有无感冒、咳嗽等外感症状?
有请描述:是否咳嗽、有痰(痰的颜色)、是否流涕(鼻涕颜色)、是否有鼻塞、咽痛等。)
15. 请拍摄您的舌头照片(至关重要):拍摄要求:请在自然光下,手机对准舌头,拍一张清晰的照片。舌头自然伸出,不要过度用力。
您的姓名:
您的性别:
男
女
您的年龄
近期有无感冒、咳嗽等外感症状?
有
无
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