2月病历质控评分表

本问卷用于对病案质量进行系统性评估，请根据病案实际情况，对照各项目标准进行客观评分。
1. 质控医师
2. 质控病历病案号
3. 病历所在科室
4. 病历主管医师
5. 病历上级医师
6. 病历科主任
病案首页评分（共10分）
7. 产科：未填写新生儿出生体重
8. 新生儿科：未填写新生儿出生体重和新生儿入院体重
9. 身份证号缺如或错误（无名氏、未上户口儿童除外）
10. 出院记录、入院记录和体温单标注的入院时间不一致（首页入院时间为办理住院手续时间）
11. 首页出院时间与出院记录、医嘱不一致
12. 住院天数未填写或填写错误
13. 门（急）诊诊断与住院通知单上称谓不一致（受空间所限，填满为止；编码与第一诊断一致）  
14. 出院诊断未填写  
15. 出院诊断与出院记录、入院记录中不一致
16. 病案首页主要诊断选择错误
17. 病案首页漏写诊断
18. 入院病情填写错误
19. 病理诊断、病理号未填写或填写错误
20. 过敏药物未填写或填写错误
21. ABO、Rh血型其中之一未填写或填写错误
22. 无主（副主）任医师签字
23. 手术信息未填写（指手术科室，并做了手术、介入治疗的病历）
24. 手术信息（日期、级别、名称、手术医师、愈合等级、麻醉方式、麻醉医师）填写错误
25. 操作信息未填写
26. 操作信息填写错误
27. 除单列项目外的某项空项/漏项或填写有缺陷，包括编码
28. 《住院通知单》某项空项/漏项或填写缺陷
出院记录、死亡记录评分（共10分）
29. 缺出院（死亡）记录
30. 产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印
31. 不足24小时出院的缺24小时内入出院记录
32. 不足24小时死亡的缺24小时内入院死亡记录
33. 出院记录所述内容和病历不一致（非原则性错误）
34. 入院情况：未规范书写的（主诉+查体+有价值的辅助检查+有意义的既往史）
35. 入院诊断：与首次上级医师查房中的诊断不一致
36. 诊疗经过：缺诊断依据、诊断的疾病名称（有多个疾病逐个书写）；缺重要的手术操作内容（如手术名称、手术方式、病理诊断）； 缺治疗原则、效果及转归（入、出院诊断不符及未能明确诊断的病例按要求书写）
37. 出院情况：记录不规范（一般情况+查体+出院后有重要参考价值的辅助检查结果）
38. 查体内容缺失（如写“查体未见异常”，或“心肺腹查体正常”等）
39. 出院医嘱缺如
40. 出院医嘱未向患者交待在饮食、休息、康复等方面需注意的事项
41. 出院医嘱出院用药名称、用法、用量等书写不具体，不清楚
42. 出院医嘱缺随诊交待及复查内容
43. 死亡记录中死亡时间不具体（应具体到分钟）或与医嘱、体温单、护理记录上的死亡时间不符
44. 死亡记录中诊疗经过没有重点记录病情演变和抢救经过
45. 死亡原因描述不完整、不到位
46. 其他空项/漏项/错项
入院记录评分（共20分）
47. 缺入院记录或入院记录未在24小时内完成
48. 入院记录与首次病程反映的病人情况不一致（主诉、临床表现、辅助检查等）
49. 一般项目填写不全或与首页信息不一致
50. 缺主诉或现病史
51. 主诉叙述不完整，不能导出第一诊断
52. 主诉描述不够简明扼要，未突出重点
53. 主诉中的时间数字非阿拉伯数字
54. 主诉与现病史不对应（叙述时间及内容）
55. 现病史中发病诱因描述不清
56. 现病史中起病时间描述不清或正叙、倒叙混用
57. 现病史中症状描述不全，主要疾病的发展变化描述不清
58. 现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称等忘记加“”
59. 现病史中发病后诊治情况及结果记述不清
60. 现病史中与本次住院有关的重要阴性症状缺如，伴随症状与主要症状之间相互关系记录不清
61. 现病史中发病以来的一般情况未记述或记录不清
62. 现病史中发病以来的一般情况未另起一行记录
63. 缺既往史、个人史、婚姻史、家族史
64. 儿童患者应有生产史、喂养史，女性患者应单列月经及生育、男性患者单列生育史
65. 既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷；对既往病史描述时间顺序混乱（正叙倒叙混用）
66. 既往史中记录内容不完整（既往一般健康状况、疾病史；传染病史；预防接种史；药物及其他过敏史；手术、外伤及输血史；系统回顾无特殊）
67. 个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷
68. 个人史中记录内容不完整（出生地及长期居留地，是否到过地方病或传染病流行地区及接触情况；生活习惯，是否烟酒或其他嗜好及其用量和年限）有无工业毒物、粉尘、放射物质接触史；有无性病冶游史）
69. 女性生育情况表述格式错误或数字矛盾
70. 家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷
71. 诊断遗传性疾病的，家族史中病史询问少于三代家庭（曾祖父，曾外祖父）
72. 家族史中父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况；有死亡者，未记录死亡原因及年龄
73. 缺体格检查
74. 体格检查记录不准确有漏项
75. 体格检查中生命体征数据缺如或与护理体温单上标注的不一致
76. 体格检查中脉搏与心率不一致（房颤除外）
77. 体格检查顺序颠倒
78. 体格检查中缺某个系统的检查记录或遗漏主要的阳性体征
79. 体格检查中遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征
80. 体格检查中需写专科情况的病历缺专科检查
81. 体格检查中专科情况查体不准确，记录有缺陷
82. 辅助检查缺项（无标题或内容）
83. 辅助检查采纳入院后的检查结果
84. 辅助检查抄写未分类及按检查日期顺序记录
85. 辅助检查采纳外院资料未写明医疗机构名称、检查号、检查日期
86. 初步、出院诊断缺如或书写错误
87. 初步诊断与首次病程的初步诊断不一致
88. 初步、修正、补充、出院诊断疾病名称不规范，排序有缺陷
89. 初步、修正、补充、出院诊断缺医师签字
90. 修正诊断、补充诊断、出院诊断未书写诊断时间；无有资质的主治及以上医师签字
91. 修正诊断未列出所有疾病名称
92. 修正诊断和补充诊断两者位置未按照时间排列
93. 需要修正（补充）诊断的病历中，修正（补充）诊断缺如
94. 应写再次入院记录而未写再次入院记录
95. 再次入院记录格式不规范或第一次住院情况内容不全
96. 再次入院记录本次入院情况中缺本次发病以来的一般情况
97. 其他空项/漏项/错项
病程记录评分（共50分）
98. 首次病程记录缺如或未在入院8小时内完成
99. 首次病程记录无本院执业医师签字
100. 首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划和病情评估其中之一
101. 首次病程记录中病例特点未归纳提炼，拷贝或照搬入院记录中的病史、查体及辅助检查等，条理不清
102. 首次病程记录中每个诊断的诊断依据未单独列出，尤其是第一诊断
103. 首次病程记录中对本专业的疾病未写鉴别诊断的（特殊情况除外）
104. 首次病程记录中诊疗计划书写有缺陷的，如无护理级别，饮食类别等
105. 首次病程记录中病情评估 书写有缺陷的，如无VTE、营养、功能评估等
106. 无入院后连续三天的病程记录（包括入院当天的首次病程记录）
107. 无入院48小时内二级医师或72小时内三级医师的查房记录
108. 对新入院的危重患者，无24小时内上级医师查房记录
109. 对危重患者未按规定记录病程（至少每天一次，时间记录精确到分钟）
110. 缺上级医师常规查房记录（二级医师每周不少于2次，三级医师每周不少于1次）
111. 上级医师查房记录内容简单、无分析、无处理及指导诊疗的意见，未体现教学意识
112. 遵医嘱出院的患者，缺出院前一天的病程记录
113. 遵医嘱出院的患者，出院前一天病程中无上级医师查房意见或病情变化情况，内容缺陷（①下达出院医嘱人员姓名、职称。②患者一般情况。③对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。④出院医嘱。⑤出院时未回报的检验、检查结果，应填写《出院未回报项目告知书》，告知患者大概何时出结果，结果对诊治有何影响。）
114. 缺交（接）班记录，或接班记录未在接班后24小时内完成
115. 交（接）班记录内容有缺陷或记录内容雷同
116. 转入科室医师未在24小时内完成转入记录
117. 转出科室医师未按时完成转出记录
118. 转入（出）记录内容有缺陷或记录内容雷同
119. 病程中未记录或反映特殊检查的情况
120. 未记录诊断的修正、补充，未记录诊断依据和处理原则
121. 缺对异常检查结果的分析及相应处理意见
122. 心导管介入操作一次植入支架在3个以上，无心脏外科医师的会诊意见
123. 无病情变化时的记录、分析、判断、处理及结果
124. 对重要的治疗未做记录及分析
125. 病程中未对治疗中改变的重要医嘱（药物、治疗方法、护理级别等）进行记录及说明
126. 输血或使用血液制品在病程中没有记录（输血指证、品种、数量及有无输血反应、输血后评估等）
127. 缺有创操作或其他特殊治疗记录
128. 有创操作或其他特殊治疗记录有缺陷
129. 缺病情评估记录（首程、术前、术后三天内、出院前及危重患者病情变化时。由急诊直接进入手术室手术的急症病人，术前病情评估可以没有）
130. 缺或未在规定时间内完成阶段小结（长期住院病人一个月小结一次）
131. 阶段小结记录有缺陷，未记录治疗方案调整等情况
132. 缺会诊记录单或未在规定时间内会诊
133. 会诊记录单项目或内容填写缺陷
134. 会诊意见及执行情况未在病程记录中反映
135. 自动出院患者无自动出院告知书及签字（拒签字要在告知书及病程中说明情况）
136. 自动出院者无出院当天病程记录
137. 下达病危通知，但无医嘱或抢救记录
138. 缺死亡前的抢救记录或未在抢救结束6小时内完成
139. 抢救记录内容有缺陷，未描述病情变化，抢救措施，未记录参加人员姓名及职称
140. 有抢救医嘱无相应的抢救记录，或有抢救记录无相应的抢救医嘱
141. 死亡病例讨论记录缺如或未在一周内完成（尸检者为出结果后一周内）
142. 死亡病例讨论记录缺如或未在一周内完成（尸检者为出结果后一周内）
143. 死亡病历中缺家属是否同意尸检的意见及签字记录（拒签字要在告知书及病程中说明）
144. 疑难病例讨论或死亡病例讨论记录内容缺陷（记录个人发言、至少3个人以上、有内容）
145. 死亡病例讨论记录内容缺陷
146. 缺手术前术者查看病人的病程记录（一般择期在术前一天，急诊在当天）
147. 无术前小结或择期手术无术前讨论记录
148. 四级手术缺术前多学科讨论
149. 择期手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录、术前讨论（急诊手术可不做讨论；术前讨论应在手术医嘱下达前完成）
150. 术前小结记录内容缺陷（如简要病情只有主诉，无上级医师签字等）
151. 术前讨论记录内容缺陷（记录个人发言、至少3个人以上、有内容）
152. 新开展的手术及大型手术缺由科主任或授权的上级医师签字确认
153. 无手术知情同意书或麻醉知情同意书
154. 手术、麻醉知情同意书中无患者或授权人、医师签字
155. 术前讨论、手术、麻醉知情同意书无替代疗法
156. 术前讨论、手术、麻醉知情同意书替代疗法记录不规范，未说明其利弊
157. 缺手术安全核查表或手术风险评估表
158. 手术风险评估表、安全核查表空项或填写缺陷（包括漏签字）
159. 无术前麻醉师查看病人记录
160. 术前麻醉随访记录内容缺陷
161. 缺麻醉记录（指有麻醉科参与的麻醉记录）
162. 麻醉记录单书写缺陷
163. 无麻醉总结
164. 麻醉总结填写缺陷
165. 无术后麻醉师查看病人记录
166. 术后麻醉随访记录内容缺陷
167. 缺手术记录或缺植入、介入医疗器械的合格证（识别码）
168. 植入、介入医疗器械使用登记表填写缺陷
169. 手术记录内容有缺陷〔①体位、消毒及铺巾，切口及长度。②探查过程和发现，决定继续手术或更改手术方式的依据。③手术主要步骤。④缝合切口前引流放置情况。⑤标本送达情况、⑥术中、及手术结束时患者的一般情况、麻醉情况。⑦输血情况：出血量及输血指征、种类、数量、有无输血反应〕⑧术后需要观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）
170. 变更或修改术前手术方案，未在变更前征得患者或家属签字同意，并注明时间
171. 变更或修改术前手术方案，未在手术记录中说明
172. 除送病理科化验之外，切除下来的脏器或器官的处理，未征得家属签字同意并在手术记录中记载
173. 术中遇到意外，手术记录中未详细记录抢救过程
174. 更换术者，未在病历中体现
175. 手术记录缺术者本人签字
176. 缺术后术者或一助书写当天病程记录
177. 缺术后连续三天术者或上级医师查房记录
178. 特殊检查、治疗及病情变化知情同意书缺如（包括病危、病重、输血及血液制品、各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗等）或无患者或医师签字
179. 自费或贵重药品、材料（包括医用耗材设备、假体等）、检查、治疗等自费项目时的知情同意书缺如或无患者或医师签字
180. 手术、麻醉及其他各类知情同意书中家属签字时缺授权委托书（患者昏迷或患者无民事行为能力或限制民事行为能力人时，应由患者的监护人和法定代理人签字）
181. 患者昏迷或患者无民事行为能力或限制民事行为能力人时，签署授权委托书（即无需签署但签署了）
182. 各种知情同意书中由家属签字，但未签署授权委托书
183. 授权委托同意书中无医师签字或日期
184. 其他空项/漏项/错项
辅助检查（共5分）
185. 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告
186. 缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV
187. 检查报告单与医嘱或病情不符合
188. 各类检查检验报告单打印、粘贴不规范
189. 输血病历无“配发血报告单”（全血、红细胞、血浆、血小板等）
190. 其他空项/漏项/错项
基本要求（共10分）
191. 病历中发现采用刮、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹
192. 病历中摹仿或代替他人签名（一次即可）
193. 因拷贝行为导致的原则性错误 （姓名、性别、左右、上下、单双侧不分，病情记录前后矛盾，入院、出院、手术日期错误等）
194. 整页病历缺失造成病案不完整
书写基本要求（共5分）
195. 病历排序混乱
196. 姓名、年龄、病案号、医疗实施时间等项目在病历中前后不一致（且无正当理由）
197. 病历中日期记录的格式不正确（正确：2021-2-8或2021年2月8日）
198. 病历中时间书写格式不正确 （24h计时制，到分）
199. 除刮、涂、描之外，病历修改方式不符合规定（双划线、就近空白处书写、签名、时间）
200. 除首页外，病历中遗漏相应医师/护士签名
201. 病历中医师签名字迹潦草，无法辨认
202. 非规范化、标准化记录（如：医学术语；中英文未按规定书写等）
203. 未按规定使用的墨水书写或打印字体不一致
204. 书写格式不规范
205. 整份病历用纸不规范，长短不齐，严重污迹、页面破损、影响病历整洁
206. 未按照电子病历模板内容进行书写（包括未按要求书写结构化病历）或私自制作“病历”模板、违规修改电子病历公共模板
207. 其他空项/漏项/错项
208. 其他需要补充的内容
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