糖尿病患者相关调查
本问卷用于糖尿病患者心理与社会支持研究,匿名填写,约10分钟,数据仅用于科研。
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
3. 您目前的糖尿病病程
<1年
1-5年
5-10年
>10年
4. 您的文化程度
初中及以下
高中/中专
大专
本科及以上
5. 您目前是否出现糖尿病并发症:
无任何症状
有一种并发症
有两种及以上并发症
6. 您的血糖控制情况
很好
较好
一般
较差
很差
请根据您的真实感受选择,1=完全不同意,2=不同意,3=中立,4=同意,5=完全同意
7. 我担心糖尿病会让我失明
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
8. 我担心糖尿病会让我肾脏衰竭
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
9. 我担心糖尿病会让我患上心脏病
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
10. 我担心糖尿病并发症会降低我的生活质量
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
11. 我担心并发症会让我需要长期照顾
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
12. 我担心并发症会影响我的家庭
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
13. 我害怕血糖控制不好会出现严重并发症
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
14. 想到糖尿病并发症我会感到焦虑不安
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
15. 我害怕去医院检查发现并发症
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
16. 我担心糖尿病会让我身体虚弱
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
17. 我常因担心并发症而失眠
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
18. 我担心糖尿病会造成神经病变
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
19. 我担心糖尿病会让我出现心悸、胸闷
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
20. 我觉得并发症早晚会发生在我身上
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
21. 我担心并发症会让我频繁住院
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
22. 您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友?
无
1-2个
3-5个
6个及以上
23. 您与邻居的关系如何?
互不往来
偶尔来往
经常来往,互相帮助
来往密切,非常和睦
24. 您与同事,同学的关系如何?
互不往来
偶尔来往
经常来往,互相帮助
来往密切,非常和睦
25. 您从家庭成员得到的支持和照顾如何?
无
极少
一般
多
很多
26. 您遇到困难时,能得到亲戚的帮助情况?
无
极少
一般
多
很多
27.
您遇到困难时,能得到朋友的帮助情况?
无
极少
一般
多
很多
28. 当您遇到烦恼时,您的倾诉与求助方式?
不向任何人倾诉
只向家人倾诉
只向朋友倾诉
向家人和朋友都倾诉
29. 当您生病或遇到困难时,您得到的经济支持情况?
无
极少
一般
较多
很多
30. 您感到自己被理解、被接纳
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
31. 有人陪伴您就医、复查或取药
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
32. 朋友会关心您的身体和生活状况
完全不会
偶尔会
经常会
33. 同事或病友之间能互相交流、支持
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
34. 您能感受到身边人对您的关心
完全感受不到关心
偶尔可以感受到关心
经常可以感受到关心
35. 您觉得自己获得的社会支持总体如何?
很差
较差
一般
较好
很好
36. 您对目前获得的社会支持满意吗?
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
请根据您对糖尿病的看法选择,1=完全不同意,2=不同意,3=中立,4=同意,5=完全同意
37. 糖尿病会对我的生活造成很多负面影响
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
38. 糖尿病会持续很长时间
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
39.
我能控制我的糖尿病
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
40. 我能理解糖尿病对我的影响
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
41. 糖尿病会引起很多疼痛和不适
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
42. 我的情绪会影响糖尿病的严重程度
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
43. 家人朋友的支持能改善我的病情
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
44. 我担心糖尿病会越来越严重
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
45. 我能通过治疗控制糖尿病
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
46. 糖尿病会影响我的工作和日常活动
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
47. 糖尿病让我对未来感到不安
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
48. 我经常担心病情突然加重
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
49. 糖尿病让我变得容易疲惫
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
50. 我能理解糖尿病的长期危害
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
51. 我觉得自己对病情无能为力
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
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