马尔尼菲篮状菌病分层管理专家共识推荐意见

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2.问题1:根据TM易感人群的分层，如何制定免疫学筛查流程?

推荐意见：

TM感染主要发生于HIV阳性且CD4+T淋巴细胞＜100个/μl的患者。此外，AIGA阳性、IEI以及存在细胞免疫缺陷或正在接受免疫抑制治疗也是TM感染的易感高危人群。临床上对于TM感染的患者，可按照图1所示的流程对患者的免疫功能进行逐步的筛查。(证据等级：III-V)

图1：TM易感人群分层及免疫筛查流程图


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3.问题2:基于哪些临床表现，需警惕患者感染TM?

推荐意见：

主要证据：

①患者存在伴有细胞免疫功能缺陷的基础疾病和/或接受免疫抑制治疗；②出现不明原因的发热、贫血、消瘦，咳嗽、咳痰、淋巴结及肝脾肿大等症状，③临床疑似感染，但常规抗细菌、抗结核等治疗无效。

次要证据：

①合并特征性皮肤损害：中央坏死的软疣样丘疹；②影像学检查提示多脏器感染性病变且合并溶骨性骨质破坏；③实验室检查发现CD4+T淋巴细胞<100个/μl；④TM感染流行区旅行或居住史。

当患者同时符合以上三条主要证据且同时符合一条或多条次要证据时，应高度怀疑TM感染并积极开展病原学、血清学以及分子生物学等检查，进一步明确诊断。 


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4.问题3:如何识别TSM危重患者并评估其严重程度?

推荐意见:
根据以上疾病严重程度分层标准，建议采用“重症/非重症”两级进行评估，以便急诊与基层快速决策。对于重症或需入住ICU患者，可分别通过 SOFA评分和APACHE II评分进行全面评估疾病的严重程度。(证据等级:III)

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5.问题4:传统微生物镜检和培养在TM感染诊断中的效能如何?

推荐意见:
传统的微生物镜检可在数小时内提供初步诊断线索，推荐临床上对分泌物、脓液或肺泡灌洗液、骨髓、皮损及血涂片等标本进行真菌荧光直接镜检。传统真菌培养鉴定是确诊的金标准，建议所有临床样本均进行微生物培养(行双相温度培养)，以病原确诊TSM。临床怀疑TM感染时，建议同步进行微生物镜检和培养，以提高诊断效率。(证据等级:III-V)

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6.问题5:组织病理在TM感染诊断中的效能如何?

推荐意见:
推荐将皮损组织、淋巴结、骨损害组织等组织标本完善组织病理检查，但由于TM易与组织胞浆菌相混淆，因此，必要时需要结合分子生物学以及培养结果进行进一步鉴别。(证据等级:IV-V)

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7.问题6:血清学在TM感染诊断中的效能如何?

推荐意见:
对于具备条件的医疗机构，推荐尽快开展Mp1p抗原检测以和（或）mAb-4D1的检测，以便于实现更早期、更快速且准确的病原体识别与诊断。临床上怀疑TM感染的患者需同时完善G试验、GM试验，做为早期感染的临床辅助筛查，对指导后续诊疗活动具有重要意义。 (证据等级:III-IV)

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8.问题7:分子诊断技术在TM感染诊断中的效能如何?

推荐意见:
mNGS可用于常规病原检测阴性或疑难危重病例的早期诊断。对于mNGS的解读，需结合临床特征、宿主因素、流行病学史及治疗经过等，以明确其临床意义。对于有条件的医疗机构，可借助PCR技术检测临床样本，为患者提供快速精准诊断。此外，PCR技术可对患者治疗前后的临床样本进行定性分析以监测治疗效果，为个性化调整治疗方案提供科学依据。 (证据等级:III-V)

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9.问题8:基于TSM疾病严重程度以及诊断方法可及性，如何实施实验室诊断分层(决定“先证据后治疗”或“先治疗后补证据”)?

推荐意见:
对重症患者的诊断建议是“先治疗后补证据”，核心是24小时内利用最快的方法(Mp1p抗原、涂片等)获得启动治疗的依据，同时不延误任何支持治疗和病因排查。对非重症患者的检查建议“先证据后治疗”在确保患者安全的前提下，尽可能先获得病原学证据再开始治疗。无论在何种情况下，流行区的高危宿主都是需要提高诊断警觉性和前移快速检测的关键人群。

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10.问题9:如何选择TSM诱导期抗真菌治疗药物?

推荐意见:
推荐将两性霉素B脂质体作为诱导期治疗的首选药物。选择两性霉素B剂型时应综合患者的感染部位、宿主的身体状况以及当前可获得的剂型。在不能耐受两性霉素B制剂的患者，可选择伏立康唑作为诱导期治疗的药物。(证据等级:IV)

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11.问题10:根据免疫状态分层，如何制定巩固期和维持期免疫分层治疗?

推荐意见:
HIV阳性的TSM患者巩固期及维持期均首选口服服伊曲康唑，非HIV的患者则采取降阶梯序贯治疗方法，巩固期首选伏立康唑，维持期首选伊曲康唑治疗。具体用药方案及疗程参考图3。

图3：不同免疫的TM感染患者抗真菌治疗方案


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12.问题11:抗真菌治疗过程中如何监测药物安全性及TDM?

推荐意见:
建议使用两性霉素B以及相应制剂治疗时应做好预防输液反应， 2-3天主动复查血常规、肾功能、电解质。使用唑类药物时除监测药物副作用外，建议常规使用TDM用于指导临床用药。(证据等级:III)

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13.问题12:在TSM临床治疗中是否需要参考体外抗真菌药敏结果?

推荐意见:
体外药敏试验不作为常规手段用于指导TSM的临床治疗。但在以下情境下建议开展药敏试验以辅助治疗决策:①播散性TSM治疗后仍持续分离到TM;②既往有三唑类药物暴露史或预防治疗史;③复发的患者;④病原菌株可能来源于特殊宿主或区域，提示耐药风险升高;⑤临床疗效不佳或需评估新型替代药物时。药敏结果可辅助识别潜在耐药菌株，优化个体化治疗方案。(证据等级:V)

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14.问题13:如何个性化制定儿童TM感染的治疗方案与长期管理?

推荐意见:
建议根据儿童体重精准调整两性霉素B脂质体或伏立康唑的剂量，定期检测药物不良反应与TDM。同时对确诊TM的非HIV感染患儿进行IEI相关筛查，对确诊IEI的患儿应组建多学科团队制定长期管理计划。(证据等级:IV)

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15.问题14:抗真菌治疗过程中如何进行疗效评估及随访?

推荐意见:
建议抗真菌治疗后定期对患者进行以下6个方面的综合评估，包括:①临床症状或体征评估;②微生物学评估;③实验室指标评估;④影像学评估;⑤免疫学评估;⑥营养及生活质量评估。随访频率:前3个月内每月现场复诊评估，随后每隔3个月进行复诊评估满一年。病情稳定的患者第2年可以每隔6个月随访或评估一次。而后每年复诊评估一次。

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