西藏农牧区中老年人主动健康行为调查

尊敬的先生/女士：

       您好！我们是来自西藏民族大学的社会实践团队，正在开展西藏农牧区中老年人主动健康行为调查研究，以期为提高您的健康水平做出贡献。我们承诺，本次调查问卷的数据仅用于相关学术研究，我们将严格遵守保密规则，感谢您的理解与配合！如果您愿意参与本次调查，请点击下一页。感谢您的参与！

西藏民族大学“雪域乡韵·健康同行”调研团

调查员:
请选择
一、一般资料
A1、姓名:
A2、性别:
A3、年龄: 岁
A4、民族:
A5、宗教信仰:
A6、文化程度:
A7、婚姻状况:
A8、子女数量:
A9、是否与子女同住:
A10、2025年，您家庭一年总收入是多少?（包含现金、实物折算、政府补贴等）
A11、医疗保险类型:
A12、是否为低保户?
A13、居住城市:
A14、居住县/区（只写县的名字）
A15、居住村（只写村的名字）
A16、生活区域:
A17、您家居住的海拔约多少米?
A18、2024年，您是否参加了村里或县里组织的免费体检?
A19、2025年，您是否参加了村里或县里组织的免费体检?
A20、您以往的体检报告是否出现过异常结果?
A21、您是否患有以下慢性疾病?（多选）
A22、您是否存在视力问题？

A23、您是否存在听力问题？

A24、您是否存在言语障碍？

A25、您是否存在身体活动能力障碍？

二、主动健康行为量表
请您仔细阅读每一道题目，并根据过去一个月里您的实际感受和行为频率，在“从不”至“总是”5级选项中选择最符合您情况的一个选项。

健康责任

  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
B1、愿意花时间为自己制定健康计划
B2、为个人医疗或健康的需要而预备相应资金
B3、积极参加与健康相关的活动（如健康讲座、课程等
B4、主动阅读或观看健康相关的书籍、报刊或视频、电视节目
B5、在日常生活中充分应用所获取的健康知识和健康技能

健康饮食

  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
B6、一日三餐规律、按时 
B7、科学分配早中晚餐的比例（早吃好、中吃饱、晚吃少） 
B8、饮食清淡（少油、少盐、少糖、少辣， 避免油煎、烟熏、油炸） 
B9、每天注重不同种类食物的营养搭配 （达 15 种以上，包括葱/姜/蒜/肉/果/蔬）
健康运动
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
B10、根据自身情况或专业人员建议选择运动项目、运动强度及时间 
B11、遵循制定好的运动计划 
B12、从日常生活中得到身体锻炼的机会 （如干家务、放牧时多走动、少骑车多走路等） 
B13、每周坚持至少 3 次的体育锻炼，每次时间在 30 分钟以上 
B14、锻炼以有氧运动为主（如慢跑、散步、转经、放牧、跳锅庄等）

健康心理

  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
B15、每天找一些时间放松自己 
B16、接受生活中自己不能改变的事情 
B17、睡前想一些开心的事情，保持平静的心情
B18、通过多种方式（如听音乐、做运动等）缓解压力
B19、日常生活中做到自我安静、避免疲劳

疾病应对

  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
B24、当身体出现不适时，及时服用药物或去医院就诊 
B25、就医时主动向医生清楚地介绍自己的病情
B26、就医时积极配合医护人员的治疗或处理
B27、服用药物时，注意标签、有效期及使用说明

疾病预防

  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
B20、每年至少进行一次健康体检 
B21、根据健康建议进行疫苗接种 
B22、关注并监测自身健康体征（如体重、 血压、血糖、心率等） 
B23、注意自己身体有无不良变化（如疼痛、呼吸问题等） 
三、社会参与
首先，我们想问一些有关你活动性的问题，也就是随时随地走动的可能性。我们了解的是你是否能够自己决定想去的地方以及什么时候去。

1.身体活动性：随意走动（独立完成或在帮助/辅助下完成）
  • 很大
  • 大
  • 一般
  • 小
  • 很小
C1a.在家里，我随处走动的可能性： 
C1b.在家里，我随时走动的可能性： 
C1c.我能够按自己的意愿去看望附近亲朋好友的可能性： 
C1d.我按自己的意愿去旅游度假的可能性： 

下面是关于自我照顾的问题。当你回答这些问题时，请考虑你能否自己决定做这些事的时间和方式（即使在别人帮助下完成）。


2.自我照顾（独立完成或在帮助/辅助下完成） 

  • 很大
  • 大
  • 一般
  • 小
  • 很小
C2a.我能按自己希望的方式梳洗和穿衣，这种可能性：
C2b.我想梳洗和穿衣的时候，我能做到，这种可能性：
C2c.我想吃饭和睡觉的时候，我能做到，这种可能性： 
C2d.我想如厕的时候，我能随时去卫生间，这种可能性：
C2e.只要我想，我可以随时吃东西和喝水，这种可能性： 

下面是有关你在家里的责任和义务的问题，以及因为你的健康或伤残问题对它们产生的影响。我们想了解你是否能够决定处理一些事的时间和方法（即使不是你亲自做这些事）。


3.活动：在房间里或房间周围活动（独立完成或在帮助/辅助下完成） 

  • 很大
  • 大
  • 一般
  • 小
  • 很小
C3a.我按照自己的意愿去照管家的可能性： 
C3b.家里的轻活（比如泡茶或烧开水），能按照我想要的方式来做（可以是我自己做，也可以是其他人做），这种可能性：
C3c.家里的重活（比如打扫卫生），能按照我想要的方式来做（可以是我自己做，也可以是其他人做），这种可能性：
3.活动：在房间里或房间周围活动（独立完成或在帮助/辅助下完成） 
  • 很大
  • 大
  • 一般
  • 小
  • 很小
C3d.家里的家务活，可以安排在我所希望的时间来完成（可以是我自己做，也可以是其他人做），这种可能性：
C3e.家里一些小的维修工作和花草的养护，可以按照我想要的方式来做（可以是我自己做，也可以是其他人做），这种可能性： 
C3f.我按自己想要的方式去履行我家庭责任的可能性：
下面的问题是关于您的健康或伤残问题对您支配个人钱财的影响。

4.理财（独立完成或在帮助/辅助下完成）
C4a.我能决定如何花自己的钱，这种可能性:
下面的问题是关于你是否能够决定你怎样度过自己的闲暇时间

5.休闲（独立完成或在帮助/辅助下完成）
C5a.我能按照自己喜欢的方式去支配闲暇时间，这种可能性:
下面是关于您社会交往质量和频率的问题，我们想了解您的健康问题或伤残状况是否影响了您的社会关系。

6.社会生活和社会关系自主参与
C6a.我和亲友（如家人、亲戚、朋友）平等交谈的机会:
C6b.我与亲友（如家人、亲戚、朋友）之间的关系:
C6c.我从亲友（如家人、亲戚、朋友）那里得到的尊重:
C6d.我与熟人（如同事、邻居）之间的关系:
C6e.我从熟人（如同事、邻居）那里得到的尊重:
C6g.我随时和身边亲朋好友见面的机会:
下面的问题是关于你帮助或支持他人（比如家人、邻居、朋友或俱乐部成员）的可能性。

7.帮助和支持他人（独立完成或在帮助/辅助下完成）
C7a.我帮助和支持他人的机会(无论任何方式的帮助):
在这个问卷中您回答了有关您的健康及伤残问题对您个人和社会生活所造成的影响。综上所述，总体上您能否说您对自己的生活有足够的掌控力?
C8.我按照自己想要的方式去生活的可能性:
四、主动健康行为认知量表
以下问题旨在了解您对主动健康行为的认知态度。主动健康行为指个人为维护或提升健康水平而主动采取的行动（如规律运动、科学饮食、健康监测等）。仔细阅读每一题项，判断您对该陈述的认同程度，在“非常不同意”至“非常同意”5级选项中选择最符合的答案打，答案无对错之分，无需过度思考，凭第一感觉作答即可，若您暂时难以确定，可选择“一般/不确定”选项。

感知行为利益

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般/不确定
  • 同意
  • 非常同意
D1、实施主动健康行为能够防治疾病 
D2、实施主动健康行为能够促进身心健康 
D3、实施主动健康行为能塑造健康生活方式
D4、实施主动健康行为能提高生活质量
感知行为障碍
  • 非常不同意
  • 非常不同意 不同意
  • 一般/不确定
  • 同意
  • 非常同意
D5、缺乏足够的健康知识与健康技能使我不想（能）实施主动健康行为
D6、缺乏动机、兴趣、意志力使我不想（能）实施主动健康行为  
D7、身体状况不佳或害怕身体受伤使我不想（能）实施主动健康行为 
D8、缺乏充足、空闲的时间使我不想（能） 实施主动健康行为

感知自我效能

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般/不确定
  • 同意
  • 非常同意
D9、我有信心通过实施主动健康行为来预防或者减少自己的健康问题
D10、我可以克服不良的心理情绪（如压力、抑郁、疲劳、惰性等）而坚持实施主动健康行为  
D11、我可以克服不利的客观环境（如坏天气、设备不足、外界诱惑等）而坚持实施主动健康行为
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