唐山市人民医院医疗质量考评标准——手术科室（26.2）

医务科月质控
1. 基本信息：
患者姓名：
病案号：
入院时间：
管床医师：
检查人：
质控月份
2. 内科
3. 外科
首诊医师负责制
4. 首次病程记录书写是否及时（1分）
5. 首次病程记录是否审签（1分）
6. 首程记录既往史或既往史描述情况（1分）
7. 患者入院后，医务人员在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并有记录。（2分）
8. 入院记录书写是否及时（1分）
9. 入院记录书写是否及时审签（1分）
10. 入院记录补充诊断书写是否及时（1分）
11. 首程中高血压病分级是否明确（1分）
12. 初步诊断，诊断依据是否充足（1分）
13. 首程是否有一般查体内容（1分）
14. 肿瘤诊断是否明确分期（2分）
三级医师查房制度
15. 经治医师是否在规定时限内接诊（1分）
16. 各级医师是否在规定时限内查房（1分）
17. 病程是否记录医嘱用药（包含化疗方案）（1分）
18. 运行病历及时打印（1分）
19. 上级医师查房病程记录审签是否及时（1分）
20. 病历是否存在复制粘贴（1分）
21. 病历是否存在提前书写问题（1分）
22. 检查、检验异常结果是否分析处理（1分）
23. 异常结果是否请相关科室会诊（1分）
24. 病程记录补充诊断是否及时（1分）
25. 病程记录修正诊断是否及时（1分）
业务学习
26. 科室是否培训临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准等（5分）
27. 参加人员
28. 培训主题、时间等
疑难病例讨论
29. 当月是否有疑难病例讨论
30. 一周以上诊断不明，病重、病危患者是否按规定进行讨论（1分）
31. 讨论是否全科进行讨论（1分）
32. 护士长是否参加（1分）
33. 是否有主持人审核确认（1分）
会诊制度
34. 是否请会诊
35. 请会诊次数
36. 请会诊科室（一）
37. 是否开立医嘱（一）（1分）
38. 是否在规定时限内会诊（一）（1分）
39. 会诊后医嘱是否落实（一）（1分）
40. 会诊意见是否在病程记录中体现（一）（1分）
41. 请会诊科室（二）
42. 是否开立医嘱（二）（1分）
43. 是否在规定时限内会诊（二）（1分）
44. 会诊后医嘱是否落实（二）（1分）
45. 会诊意见是否在病程记录中体现（二）（1分）
46. 请会诊科室（三）
47. 是否开立医嘱（三）（1分）
48. 是否在规定时限内会诊（三）（1分）
49. 会诊后医嘱是否落实（三）（1分）
50. 会诊意见是否在病程记录中体现（三）（1分）
51. 转科病历是否请相关科室会诊（1分）
交接班记录本
52. 书写是否规范（1分）
53. 交班内容是否齐全（1分）
死亡病例讨论
54. 是否有死亡病例
55. 死亡病例是否按规定讨论（1分）
患者合法权益
56. 各类知情同意书是否精确到时分1分）
57. 用药协议书是否勾选（1分）
58. 检查协议书是否勾选（1分）
59. 高值耗材，耗材贴是否粘贴（1分）
60. 贵重药品、临床用血是否履行告知（1分）
61. 是否告知替代诊疗方案（1分）
62. 免疫治疗、特殊用药等知情同意是否告知（1分）
63. 授权委托书患者或家属是否按手印（1分）
64. 授权委托书与各项知情同意书是否一致（1分）
病情评估
65. 患者入院、术前、术后、出院前、病情变化时是否有评估（1分）
66. 评估人资质是否合格（1分）
67. 评估内容是否完整（病史、体格检查、影像与检验等资料）（1分）
危急值管理制度
68. 是否有危急值
69. 危急值登记本登记记录是否及时、规范（1分）
70. 抽查一份危急值病历，医嘱是否有应答（1分）
71. 抽查一份危急值病历，病程记录是否有记录（1分）
72. 危急值处理：是否在24小时内病情评估及相关检验结果回报（1分）
73. 危急值是否记录于医师交接班记录本（1分）
有创操作诊疗
74. 是否有有创操作
75. 有创操作次数
76. 有创操作名称（一）
77. 有创操作病程记录是否及时（一）（1分）
78. 是否有告知医师签字（一）（1分）
79. 知情告知是否有患者或家属签字（一）（1分）
80. 操作人员资质是否符合要求（一）（1分）
81. 有创操作名称（二）
82. 有创操作病程记录是否及时（二）（1分）
83. 是否有告知医师签字（二）（1分）
84. 知情告知是否有患者或家属签字（二）（1分）
85. 操作人员资质是否符合要求（二）（1分）
86. 有创操作名称（三）
87. 有创操作病程记录是否及时（三）（1分）
88. 是否有告知医师签字（三）（1分）
89. 知情告知是否有患者或家属签字（三）（1分）
90. 操作人员资质是否符合要求（三）（1分）
91. 是否有手术
92. 手术次数
93. 是否为急诊手术（一）
94. 是否为急诊手术（二）
95. 是否为急诊手术（三）
术前讨论制度
96. 是否有术前讨论（一）（7分）
97. 参加讨论人员是否符合规定（一）（1分）
98. 讨论内容是否有临床诊断（一）（1分）
99. 讨论内容是否有手术替代方案（一）（1分）
100. 讨论内容是否有拟施行的手术方式（一）（1分）
101. 讨论内容是否有手术风险（一）（1分）
102. 讨论内容是否有不同术式的利弊（一）（1分）
103. 是否明确需要分次完成的手术（一）（1分）
104. 是否为四级手术（一）
105. 四级手术是否有多学科会诊（3学科以上）（一）（1分）
106. 是否有术前讨论（二）（7分）
107. 参加讨论人员是否符合规定（二）（1分）
108. 讨论内容是否有临床诊断（二）（1分）
109. 讨论内容是否有手术替代方案（二）（1分）
110. 讨论内容是否有拟施行的手术方式（二）（1分）
111. 讨论内容是否有手术风险（二）（1分）
112. 讨论内容是否有不同术式的利弊（二）（1分）
113. 是否明确需要分次完成的手术（二）（1分）
114. 是否为四级手术（二）
115. 是否有多学科会诊（3学科以上）（二）（1分）
116. 是否有术前讨论（三）（7分）
117. 参加讨论人员是否符合规定（三）（1分）
118. 讨论内容是否有临床诊断（三）（1分）
119. 讨论内容是否有手术替代方案（三）（1分）
120. 讨论内容是否有拟施行的手术方式（三）（1分）
121. 讨论内容是否有手术风险（三）（1分）
122. 讨论内容是否有不同术式的利弊（三）（1分）
123. 是否明确需要分次完成的手术（三）（1分）
124. 是否为四级手术（三）
125. 是否有多学科会诊（3学科以上）（三）（1分）
手术风险评估制度
126. 有无对手术风险进行评估并审核确认（一）（1分）
127. 有无对手术风险进行评估并审核确认（二）（1分）
128. 有无对手术风险进行评估并审核确认（三）（1分）
手术安全核查制度
129. 有无三方对手术安全核查表确认手签（一）（1分）
130. 有无三方对手术安全核查表确认手签（二）（1分）
131. 有无三方对手术安全核查表确认手签（三）（1分）
手术知情同意制度
132. 术前是否履行告知程序并签署《手术知情同意书》（一）（10分）
133. 是否在规定时限内履行知情同意（一）（1分）
134. 手术知情同意书是否精确到时分（一）（1分）
135. 术前讨论、手术知情同意书、术前小结及手术医嘱开具是否按照时间顺序依次签订（一）（1分）
136. 手术知情同意书术者或科主任是否签字（一）（1分）
137. 患者＞60岁，手术知情同意书是否有特殊风险说明（一）（1分）
138. 告知内容是否有手术指征（一）（1分）
139. 告知内容是否有手术风险（一）（1分）
140. 告知内容是否有不同术式的利弊（一）（1分）
141. 告知内容是否有高值耗材的使用与选择（一）（1分）
142. 告知内容是否有可能的并发症（一）（1分）
143. 告知内容是否有其他可提供选择的诊疗方法（一）（1分）
144. 肿瘤手术是否以病理诊断作为决定手术的方式（一）（1分）
145. 术前是否履行告知程序并签署《手术知情同意书》（二）（10分）
146. 是否在规定时限内履行知情同意（二）（1分）
147. 手术知情同意书是否精确到时分（二）（1分）
148. 术前讨论、手术知情同意书、术前小结及手术医嘱开具是否按照时间顺序依次签订（二）（1分）
149. 手术知情同意书术者或科主任是否签字（二）（1分）
150. 患者＞60岁，手术知情同意书是否有特殊风险说明（二）（1分）
151. 告知内容是否有手术指征（二）（1分）
152. 告知内容是否有手术风险（二）（1分）
153. 告知内容是否有不同术式的利弊（二）（1分）
154. 告知内容是否有高值耗材的使用与选择（二）（1分）
155. 告知内容是有可能的并发症（二）（1分）
156. 告知内容是否有其他可提供选择的诊疗方法（二）（1分）
157. 肿瘤手术是否以病理诊断作为决定手术的方式（二）（1分）
158. 术前是否履行告知程序并签署《手术知情同意书》（三）（10分）
159. 是否在规定时限内履行知情同意（三）（1分）
160. 手术知情同意书是否精确到时分（三）（1分）
161. 术前讨论、手术知情同意书、术前小结及手术医嘱开具是否按照时间顺序依次签订（三）（1分）
162. 手术知情同意书术者或科主任是否签字（三）（1分）
163. 患者＞60岁，手术知情同意书是否有特殊风险说明（三）（1分）
164. 告知内容是否有手术指征（三）（1分）
165. 告知内容是否有手术风险（三）（1分）
166. 告知内容是否有不同术式的利弊（三）（1分）
167. 告知内容是否有高值耗材的使用与选择（三）（1分）
168. 告知内容是有可能的并发症（三）（1分）
169. 告知内容是否有其他可提供选择的诊疗方法（三）（1分）
170. 肿瘤手术是否以病理诊断作为决定手术的方式（三）（1分）
术后管理相关规定
171. 手术医师是否按规定时限及要求书写手术记录（一）（1分）
172. 介入手术记录是否填写放射用量（一）（1分）
173. 手术医师是否在规定时限内完成术后相关病程记录（一）（1分）
174. 术后并发症是否进行处理并有相关处理记录（一）（1分）
175. 是否为植入物相关手术（一）
176. 手术记录是否详细记录植入物相关内容（一）（1分）
177. 植入物知情同意书（一）（1分）
178. 手术信息（一）：
手术名称
手术级别
术者
麻醉方式
麻醉医师
179. 手术医师是否按规定时限及要求书写手术记录（二）（1分）
180. 介入手术记录是否填写放射用量（二）（1分）
181. 手术医师是否在规定时限内完成术后相关病程记录（二）（1分）
182. 术后并发症是否进行处理并有相关处理记录（二）（1分）
183. 是否为植入物相关手术（二）
184. 手术记录是否详细记录植入物相关内容（二）（1分）
185. 植入物知情同意书（二）（1分）
186. 手术信息（二）：
手术名称
手术级别
术者
麻醉方式
麻醉医师
187. 手术医师是否按规定时限及要求书写手术记录（三）（1分）
188. 介入手术记录是否填写放射用量（三）（1分）
189. 手术医师是否在规定时限内完成术后相关病程记录（三）（1分）
190. 术后并发症是否进行处理并有相关处理记录（三）（1分）
191. 是否为植入物相关手术（三）
192. 手术记录是否详细记录植入物相关内容（三）（1分）
193. 植入物知情同意书（三）（1分）
194. 手术信息（三）：
手术名称
手术级别
术者
麻醉方式
麻醉医师
非计划再次手术管理
195. 是否存在非计划再次手术
196. 非计划再次手术有无科室讨论（1分）
197. 非计划再次手术是否上报（1分）
198. 非计划再次手术是否有原因分析和防范措施（1分）
住院超30天患者管理
199. 是否有住院超30天
200. 住院超过30天患者是否有科室大查房（1分）
201. 住院超过30天患者是否上报（1分）
202. 住院超过30天患者是否有原因分析和防范措施（1分）
转科制度
203. 是否有转科
204. 转出科室是否写好转科记录（1分）
205. 病历相关资料是否随病人一起转送至转入科室（1分）
206. 转入科室是否在规定时限内完成转科记录（1分）
更多问卷 复制此问卷