A社区老年人营养状况与健康行为综合调查问卷

尊敬的社区长辈：

       您好！我们正在开展一项关于老年人营养健康的研究。本问卷旨在了解您的日常饮食情况和健康状况，所有信息仅用于科学研究，我们将严格保密。您的回答对我们制定更好的社区健康服务方案非常重要。问卷填写预计需要15-20分钟。如果阅读或填写有困难，我们的调查员可以为您朗读并协助记录。感谢您的支持与参与！

第一部分：基本信息与健康状况

1. 性别：
2. 年龄：
3.

目前主要的居住情况：

4. 您的受教育程度：
5.

您的主要经济来源是：

6.

您认为自己的整体健康状况如何？

7. 过去一年内，您被医生明确诊断患有以下哪些慢性疾病？
8.

您目前是否佩戴假牙或有明显的咀嚼困难？

第二部分：日常饮食行为与摄入评估

9.

过去一个月，您平均每日吃几餐？（包括正餐和加餐）

10. 您是否有规律吃早餐的习惯？
11.

请您回忆过去一周，以下各类食物的食用频率：

  • 每天吃
  • 每周4-6天
  • 每周1-3天
  • 很少或从不吃
主食（米饭、面条、馒头、粗粮等）
肉类（鱼、禽、畜肉）
蛋类 
奶类及制品（牛奶、酸奶、豆浆等）
豆类及制品（豆腐、豆干等）
新鲜蔬菜
新鲜水果
坚果
12.

您平均每天饮水量大约是多少？（包括白水、茶、汤等）

13. 您的饮食口味偏好如何？

第三部分：营养状况与健康影响自评

（请根据您过去一个月的真实感受选择）

14.

与一年前相比，您的食欲如何？

15.

与一年前相比，您的体重变化情况是？

16.

过去一个月，您是否经常感到疲劳、乏力？

17.

过去一个月，您是否出现过腿抽筋、肌肉无力的情况？

18.

过去一个月，您是否容易感冒或感染？

19.

您如何评价自己的记忆力？

第四部分：饮食行为的影响因素与障碍


20.

（请评估您对以下说法的同意程度，1=非常不同意，5=非常同意）

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
我了解均衡营养对健康长寿的重要性。
我能方便地购买到新鲜、多样的食材。
我的经济条件足够支持我吃得更营养。
我愿意并且有能力自己烹饪饭菜。
一个人吃饭让我觉得没有胃口。
牙齿不好限制了我对食物的选择。
我担心某些食物会影响我的慢性病（如血糖、血压）。

第五部分：营养知识、态度与社区服务需求

21. 您认为老年人是否需要特别关注蛋白质（如肉、蛋、奶、豆制品）的摄入？
22. 您主要通过什么渠道获取营养健康知识？
23. 您是否希望社区提供以下服务？
24.

如果有社区营养师或健康管理师提供一对一的饮食指导，您是否愿意参加？

第六部分：简易活动能力评估

25.

过去一年内，您是否发生过非故意的摔倒？

26.

您从椅子上站起来是否感到困难？

27.

您在平地上连续行走大约10分钟（或100米）是否感到困难？

问卷结束，再次衷心感谢您的耐心与支持！

更多问卷 复制此问卷