比兹堡睡眠质量量表、膀胱灌注遵医行为量表

1. 您好本研究为非肌层浸润型膀胱癌患者睡眠障碍对膀胱灌注依从性及复诊行为的影响，目的是了解膀胱灌注患者的睡眠障碍现状及其与治疗依从性、复诊意向的相关性。1、您需要仔细阅读问卷内容，并如实填写；2、问卷采用匿名方式，您提供的所有信息会被严格保密，仅做数据分析使用；3问卷填写中如有任何疑问，可随时与研究者提出并要求解答；4、本次问卷不会对您造成任何伤害，您有权拒绝或在任何阶段退出调查。若您同意参与该项调查，恳请您花费10-20分钟如实填写，衷心感谢您的合作！
一、患者一般资料
2. 您的年龄段：
3. 您的性别：
4. 您的学历：
5. 婚姻状况：
6. 医保方式
7. 您的病程
8. 居住方式
9. 收入
二、比兹堡睡眠质量量表
10. 近1个月，晚上上床睡觉通常是___点钟?【填空题】24小时制（例:23:00）
11. 近1个月，每晚入睡通常需要多少分钟?
12. 近1个月，通常早上___点起床?【填空题】（例:07:00）
13. 近1个月，每夜通常实际睡眠_________ 小时（不等于卧床时间）
14.
一周有几次 30 分钟都睡不着
15. 夜间易醒或早醒
16. 夜间去厕所
17. 呼吸不畅
18. 咳嗽或鼾声高
19. 感觉冷
20. 感觉热
21. 做恶梦
22. 疼痛不适
23. 其他影响睡眠的事情
24. 近1个月，总的来说，患者认为自己的睡眠
25. 其他影响睡眠的事情，请说明__________
26. 近1个月，患者用药催眠的情况
27. 近1个月，患者常感到困倦吗
28. 近1个月，患者做事情的精力不足吗
三、膀胱灌注遵医行为量表
29. 手术方式:
30. 灌注分期：
31. 灌注药物
32. 随访方式：
33. 门诊预约依从 严格按照门诊预约的灌注日期，准时到院就诊
34. 门诊预约依从 无法按时就诊时，提前通过门诊窗口/电话改约
35. 操作前准备依从 严格按照门诊医嘱，完成灌注前憋尿等准备工作
36. 复查依从 按时到门诊完成膀胱镜、尿常规等复查项目
37. 复查依从 复查结果异常时，遵医嘱及时复诊处理
38. 疗程依从 全程配合完成门诊制定的灌注疗程，不擅自中断
39. 疗程依从 不擅自要求更换灌注药物、更改灌注频次
40. 健康行为依从 出现异常症状时，及时前往门诊就诊，不拖延
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