基线期信息问卷
1、您的姓名
2、您的年龄
3、您的性别
男
女
4、您的身高（cm）
5、您的体重（kg）
6、您的职业
公司职员（办公室岗位）
公司职员（市场销售岗位）
工人（偏体力劳动）
公务员或教师
离退休人员
医护人员
司机或物流从业人员
农民
学生
无业者
其他，请注明:
7. 7、便秘病史___年___个月
8、便秘病因
生活习惯
药物
疾病
妊娠
腹部手术
无明确病因
9、便秘类型
正常传输型
慢传输型
混合型
出口梗阻型
不知道属于哪种类型
10、您是否有以下便秘症状（可多选）
排便感到费力
排便为干球类或硬粪
排便有不尽感
排便有肛门直肠梗阻感和/或堵塞感
排便需手法辅助
每周自发排便<3次
11、便秘对您日常工作、生活的影响程度
轻度
中度
重度
12、是否存在腹痛/腹泻与便秘症状交替的情况?
否
是
便秘患者症状自评量表（PAC-SYM问卷）
此份问卷是了解您便秘的情况。请根据您的症状尽可能准确回答每一个问题。答案没有对错之分。针对以下每一种症状，请选择您症状的严重程度。
1、在过去2周内您便秘症状
腹部症状
1）腹部不舒服
0分（无此症状）
1分（轻微）
2分（中等程度）
3分（严重）
4分（非常严重）
2）腹部疼痛
0分（无此症状）
1分（轻微）
2分（中等程度）
3分（严重）
4分（非常严重）
3）腹胀
0分（无此症状）
1分（轻微）
2分（中等程度）
3分（严重）
4分（非常严重）
4）胃痉挛
0分（无此症状）
1分（轻微）
2分（中等程度）
3分（严重）
4分（非常严重）
2、直肠症状
1）排便时肛门疼痛
0分（无此症状）
1分（轻微）
2分（中等程度）
3分（严重）
4分（非常严重）
2）肛门烧灼感（排便时或排便后）
0分（无此症状）
1分（轻微）
2分（中等程度）
3分（严重）
4分（非常严重）
3）肛门出血或撕裂（排便时或排便后）
0分（无此症状）
1分（轻微）
2分（中等程度）
3分（严重）
4分（非常严重）
3、排便症状
1）排便不尽，好像“没排完”
0分（无此症状）
1分（轻微）
2分（中等程度）
3分（严重）
4分（非常严重）
2）大便太硬
0分（无此症状）
1分（轻微）
2分（中等程度）
3分（严重）
4分（非常严重）
3）排便量远比正常情况少
0分（无此症状）
1分（轻微）
2分（中等程度）
3分（严重）
4分（非常严重）
4）试图排便时需要使劲用力
0分（无此症状）
1分（轻微）
2分（中等程度）
3分（严重）
4分（非常严重）
5）感觉必须排便，却排不出来
0分（无此症状）
1分（轻微）
2分（中等程度）
3分（严重）
4分（非常严重）
便秘患者生活质量评估量表（PAC-QoL问卷）
以下所设计的问题是要了解便秘对您的日常生活所造成的影响。每一道问题只能选择一个答案。
1、过去2周里，有多少时间...
1）有便意却排不出来?
0分（没有时候）
1分（少部分时候）
2分（部分时候）
3分（大部分时候）
4分（所有时候）
2）因便秘而觉得跟其他人在一起不自在?
0分（没有时候）
1分（少部分时候）
2分（部分时候）
3分（大部分时候）
4分（所有时候）
3）因不能排便而越吃越少?
0分（没有时候）
1分（少部分时候）
2分（部分时候）
3分（大部分时候）
4分（所有时候）
2、过去2周里，下列问题的严重程度或强度...
1）食欲下降?
0分（完全没有）
1分（有一点）
2分（中等程度）
3分（相当大）
4分（极大）
2）出门在外，因在卫生间时间太长而感到尴尬?
0分（完全没有）
1分（有一点）
2分（中等程度）
3分（相当大）
4分（极大）
3）总是担心改变生活习惯（如旅行，外出等）， 是否担心?
0分（完全没有）
1分（有一点）
2分（中等程度）
3分（相当大）
4分（极大）
3、过去2周里，下列症状出现的时间和频率...
1）感到烦躁易怒?
0分（完全没有）
1分（偶尔）
2分（有时）
3分（多数时间）
4分（总是）
2）感到缺乏自信?
0分（完全没有）
1分（偶尔）
2分（有时）
3分（多数时间）
4分（总是）
4、过去2周里，下列问题的严重程度和强度...
1）为不知何时排便而担心?
0分（完全没有）
1分（有一点）
2分（中等程度）
3分（相当大）
4分（极大）
2）因需要排便时却排不出来而感到担心?
0分（完全没有）
1分（有一点）
2分（中等程度）
3分（相当大）
4分（极大）
5、过去2周里，下列问题的严重程度和强度...
1）对排便次数满意吗?
0分（很满意）
1分（比较满意）
2分（一般）
3分（有点不满意）
4分（很不满）
2）对排便规律性满意吗?
0分（很满意）
1分（比较满意）
2分（一般）
3分（有点不满意）
4分（很不满）
3）对排便能力满意吗?
0分（很满意）
1分（比较满意）
2分（一般）
3分（有点不满意）
4分（很不满）
4）对治疗满意吗?
0分（很满意）
1分（比较满意）
2分（一般）
3分（有点不满意）
4分（很不满）
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