肝硬化患者膳食与糖代谢、并发症关联研究（病例/客观指标记录板）

 尊敬的住院患者：
         您好！
         我是宁夏医科大学护理学硕士研究生，正在进行肝硬化患者膳食与糖代谢及并发症的相关研究。您的所有信息仅用于科学研究，不会影响您的诊疗过程，也不会泄露您的个人隐私。
         请您在充分了解研究目的、研究内容及可能存在的影响后，决定是否参加本研究。如有疑问，均可随时向研究者咨询。
         1.本次调查预计约20–30分钟。
         2. 本研究不设计任何侵入性操作，原则上不会对您身体和心理造成风险，过程中如感不适您可随时中止。
         3. 我们郑重承诺，您的所有信息将严格保密，研究数据仅研究团队用于科研，任何公开发表成果中均不会出现您个人的任何信息。
         4. 本研究不收取任何费用，完全自愿，您有权拒绝参加或在研究过程中任何阶段无条件退出，且不影响您的医疗待遇。
         感谢您在百忙之中参与本次调查，衷心感谢您的支持和配合！祝您早日康复，身体健康！
一、基本信息  【请与问卷A保持一致】
1.研究编号（仅填写数字）
2.登记号
3.姓名
二、临床特征资料
4.身高（cm）
5.体重（kg）
6.握力（kg）

7.三头肌皮褶厚度 （TSF）（mm）
 在上臂围测量的同一位置平行上臂长轴捏起皮褶≥1cm，用皮褶厚度计测量厚度为 TSF（cm），双臂各测量 2 次，记录平均值。
8.上臂围 （MAC）（cm）
患者双上肢于躯体两侧放松，在肩峰与尺骨鹰嘴连线上1/2 处，测量周径为上臂围。
9.Child-Pugh分级 [选择题]
10.肝硬化病因 （可多选） 
11.肝硬化病程（年）
12.近12个月内是否发生过肝硬化相关并发症 （单选题）
13.近12个月内发生的并发症类型 （可多选） 
14.目前肝硬化治疗方式（可多选） [选择题]
15.是否合并其他基础疾病（单选题）
16.合并基础疾病类型有（多选题）
三、血糖监测记录（3天7点法）
指尖血糖第1-3天：填写入院后连续3天结果；后续分析可取均值。
（请填写具体数值，若时间点未检测，请直接“留空”）
17.第一天血糖记录（mmol/L）
空腹（早餐前）
早餐后2h
午餐前
午餐后2h
晚餐前
晚餐后2h
睡前
18 第二天血糖记录（mmol/L）
空腹（早餐前）
早餐后2h
午餐前
午餐后2h
晚餐前
晚餐后2h
睡前
19.第三天血糖记录（mmol/L）
空腹（早餐前）
早餐后2h
午餐前
午餐后2h
晚餐前
晚餐后2h
睡前
四、实验室检查指标
炎症因子与并发症指标
20.入院后第1次炎症指标
血氨 (μmol/L) 
血清钾 (mmol/L)
血清钠 (mmol/L)
血清氯 (mmol/L)
血红蛋白 (HGB) (g/L) 
血小板计数 (PLT) (×109/L)
红细胞计数 (RBC) (×10^12/L) 
凝血酶原时间（PT）(s)
凝血功能--国际标准化比值 （INR）
总胆红素 (TBIL) (μmol/L)
血肌酐 (CREA) (μmol/L)
血浆D- 二聚体（D-D）
白细胞计数(WBC) (×10^9/L)
白细胞介素（ μg/mL）
糖化血红蛋白（HbA1c）
21.入院后第2次炎症指标
血氨 (μmol/L) 
血清钾 (mmol/L)
血清钠 (mmol/L)
血清氯 (mmol/L)
血红蛋白 (HGB) (g/L) 
血小板计数 (PLT) (×109/L)
红细胞计数 (RBC) (×10^12/L) 
凝血酶原时间（PT）(s)
凝血功能--国际标准化比值 （INR）
总胆红素 (TBIL) (μmol/L)
血肌酐 (CREA) (μmol/L)
血浆D- 二聚体（D-D）
白细胞计数(WBC) (×10^9/L)
白细胞介素（ μg/mL）
糖化血红蛋白（HbA1c）
22.入院后第3次炎症指标
血氨 (μmol/L) 
血清钾 (mmol/L)
血清钠 (mmol/L)
血清氯 (mmol/L)
血红蛋白 (HGB) (g/L) 
血小板计数 (PLT) (×109/L)
红细胞计数 (RBC) (×10^12/L) 
凝血酶原时间（PT）(s)
凝血功能--国际标准化比值 （INR）
总胆红素 (TBIL) (μmol/L)
血肌酐 (CREA) (μmol/L)
血浆D- 二聚体（D-D）
白细胞计数(WBC) (×10^9/L)
白细胞介素（μg/mL）
糖化血红蛋白（HbA1c）
13.粪便隐血试验 [选择题]
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