老年人跌倒风险与居家环境安全现状调查

尊敬的老年朋友，您好。本问卷旨在了解您的基本情况、健康状况及跌倒经历。请您根据实际情况在“□”内打“✓”或者填写。本调查匿名填写，我们将严格保密，感谢您的配合。
1. 您的性别
2. 您的年龄
3. 您的文化程度
4. 您目前的婚姻状况
5. 您平均每月经济收入
6. 您是否患有慢性病
7. 您目前每日服用药物种类数量
8. 您是否服用过以下可能影响平衡的药物
9. 您目前使用助行器情况
10. 过去一年中，您跌倒过吗？
11. 过去一年中，您跌倒了几次
12. 跌倒发生的地点
13. 跌倒的原因
14. 跌倒后是否受伤
15. 过去一年内跌倒史
  • 是
  • 否
无（0分）
有1次（1分）
＞2次（2分）
16. 平衡能力（闭眼单脚站立测试）
  • 是
  • 否
＞5秒（分）
＜5秒（1分）
无法完成（2分）
17. 步态稳定性（观察行走）
  • 是
  • 否
稳定（0分）
不稳（1分）
需行走器（2分）
18. 助行器使用情况
  • 是
  • 否
不使用（0分）
偶尔（1分）
经常（2分）
19. 认知状态
  • 是
  • 否
正常（0分）
轻度障碍（1分）
中度障碍及以上（2分）
20. 环境风险自评（您认为家中是否存在绊倒风险）
  • 是
  • 否
无（0分）
存在1处（1分）
存在多处（2分）
21. 地面和通道评估
  • 是
  • 否
  • 无此内容
地毯或地垫平整，没有褶皱或边缘卷曲
过道上无杂物堆放
室内使用防滑地砖
未养猫或狗
22. 客厅评估
  • 是
  • 否
  • 无此内容
室内照明充足
取物不需要使用梯子或凳子
沙发高度和软硬度适合起身
常用椅子有扶手
23. 卧室评估
  • 是
  • 否
  • 无此内容
使用双控照明开关
躺在床上不用下床也能开关灯
床边没有杂物影响上下床
床头装有电话
24. 厨房评估
  • 是
  • 否
  • 无此内容
排风扇和窗户通风良好
不用攀高或不改变体位可取用常用厨房用具
厨房内有电话
25. 卫生间评估
  • 是
  • 否
  • 无此内容
地面平整，排水通畅
不设门槛，内外地面在同一水平
马桶旁有扶手
浴缸/淋浴房使用防滑垫
浴缸/淋浴房旁有扶手
洗漱用品可轻易取用
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