老年人心理健康状况及服务需求调查问卷

您好！为了解于田县老年人心理健康状况及服务需求，我们开展本次问卷调查。本问卷匿名保密，信息仅用于学术研究，请您如实填写，感谢您的支持！
1. 您的性别
2. 您的年龄（岁）
3. 您的民族
4. 您的文化程度
5. 您的职业状况
6. 您的医疗付费方式
7. 您的婚姻状况
8. 您的经济收入（月收入，元）
9. 您的居住环境
10. 您是否患有慢性病
11. 您的生活自理能力
12. 您日常的社交活动情况
13. 您与子女/亲属的联系频率
心理健康状况自评
14. 本部分请您根据近1个月的实际感受进行评价（1：完全不符合 2：不太符合 3：一般 4：比较符合 5：完全符合）
  • 1：完全不符合
  • 2：不太符合
  • 3：一般
  • 4：比较符合
  • 5：完全符合
我常常感到心情低落、郁闷
我容易感到紧张、焦虑、担心
我晚上经常失眠、入睡困难或早醒
我对以前喜欢的事情提不起兴趣
我常常感到孤独、无助
我觉得自己的记忆力越来越差
我对生活未来没有太多期待
我常常感到身体疲惫，提不起精神
我与他人交流时感到拘谨、不自在
心理健康服务认知与需求
15. 您是否听说过心理健康服务？
16. 您是否认为老年人需要专门的心理健康服务？
17. 您目前是否有接受心理健康服务的实际需求？
18. 您是否希望获取老年人心理健康相关知识？
19. 您是否愿意参加线下的老年人心理健康讲座/团体辅导？
20. 您是否需要专业人员上门提供心理健康服务？
21. 您是否希望设立当地老年人心理健康服务热线
22. 您是否接受付费享受专业的心理健康服务？
23. 您是否希望家人一同参与心理健康相关指导服务？
24. 对于老年人心理健康服务，您还有其他的意见或建议吗？
更多问卷 复制此问卷