J县医养结合社区养老供需服务调查问卷（版本A：老年人需求端问卷）
您好！我们正在进行J县医养结合社区养老服务的调研，旨在了解您的养老服务需求及对现有服务的评价。本问卷采用匿名方式进行，您的回答对我们非常重要。请根据您的实际情况填写，感谢您的支持与合作！
第一部分：基本信息
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76-80岁
80岁以上
3. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
4. 您的居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
养老机构
其他
5. 您的月收入水平
2000元以下
2000-4000元
4000-6000元
6000元以上
6. 您的医保类型
职工医保
居民医保
新农合
无医保
其他
7. 您目前的健康状况
健康
基本健康
患有慢性病但生活能自理
生活部分不能自理
生活完全不能自理
第二部分：养老服务需求现状
8. 您目前最需要的服务类型
日常生活照料
医疗护理服务
康复保健服务
精神慰藉服务
文化娱乐服务
紧急救援服务
其他
9. 您希望获得医疗服务的场所
家中上门服务
社区卫生服务中心
附近医院
专业养老机构
无所谓
10. 您每月可承受的养老服务费用
500元以下
500-1000元
1000-2000元
2000-3000元
3000元以上
11. 您获取养老信息的主要渠道
社区宣传
子女告知
电视广播
邻居朋友
医疗机构
从未了解过
12. 您是否了解'医养结合'养老模式
非常了解
有所了解
听说过但不了解
完全不了解
第三部分：服务满意度与问题反馈
13. 请根据您的实际体验，对以下陈述进行评分（1=非常不满意，5=非常满意）
1
2
3
4
5
社区医疗服务可及性
医护人员专业水平
养老服务设施完善程度
服务内容与个人需求匹配度
服务信息获取便捷性
服务价格合理性
14. 您认为当前社区养老服务存在的最大问题是？
设施不完善
医疗与养老分离
专业人员缺乏
服务内容单一
收费过高
信息不透明
服务态度差
其他
第一部分：机构基本信息
15. 机构性质
公立
民营
公建民营
其他
16. 机构类型
社区卫生服务中心
乡镇卫生院
养老机构
医养结合机构
其他
17. 运营年限
1年以下
1-3年
3-5年
5年以上
18. 服务人员总数___人（其中医护人员___人，养老护理员___人）
19. 服务覆盖老年人口数
第二部分：服务供给现状
20. 贵机构目前提供的服务内容
生活照料
医疗诊治
康复护理
健康管理
心理咨询
文化娱乐
临终关怀
其他
21. 贵机构与哪些单位有合作关系
上级医院
社区卫生服务中心
养老机构
民政部门
医保部门
无合作
其他
22. 医养协作的主要障碍
政策壁垒
医保结算困难
信息不互通
利益分配不均
缺乏协调机制
无障碍
23. 人员配置的主要困难
招聘困难
专业资质不足
培训机会少
薪酬待遇低
人员流动性大
无困难
第三部分：运营评价与政策需求
24. 请对以下陈述进行评分（1=非常不符合，5=非常符合）
1
2
3
4
5
现有政策支持力度足够
医保报销政策满足实际需求
信息化建设水平满足服务需求
服务标准与规范明确可操作
老年人及其家属配合度较高
25. 贵机构最需要的政策支持？
财政补贴
用地保障
税收优惠
医保定点
人才培养
信息化建设
简化审批
其他
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