线上病历资料12

以下是孩子的每一次就诊信息和资料，请家长填写提交以便更好地动态了解情况。
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 请输入您的出生日期：
4. 身高cm
5. 体重kg
6. 过敏史（食物/药物）
7. 既往史（有无其他疾病，手术史…）
8. 兄弟姐妹的出生年月日
9. 请输入家长的手机号码：
10. 母亲的出生日期：
11. 父亲的出生日期：
12. 家族史（父母兄弟姐妹有无其他疾病/过敏史）
13. 本次就诊的主要诉求和目的（例如想改善孩子的鼻炎哮喘抽动多动厌食身高体重等问题）
14. 主诉（主要问题+持续时间，例如鼻塞3个月，抽动眨眼间断1年…）
15. 近期的主要症状表现变化或者复诊改善情况（例如咳嗽有痰，注意力不集中，腹痛缓解…）
16. 饮食、睡眠、大便、小便情况或者复诊改善情况
17. 生活习惯或者复诊改善情况（例如每天喝奶500ml，水果吃的多，零食多，入睡难，睡前加餐，睡前听故事，经常光脚丫贪凉…）
18. 近期用药情况
19. 之前看诊的门诊病历
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20. 之前看诊的处方用药
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21. 舌苔照片
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22. 补充信息
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