胃肠症状调查
1. 您的姓名
2. 您的年龄
3. 您的性别
男
女
4. 您感到不适的症状出现时间
5. 腹痛
无疼痛或一过性疼痛（0分）
偶然疼痛，疼痛影响部分社会活动（1分）
疼痛时间较长，需要治疗，并且影响很多社会活动（2分）
严重疼痛，影响所有社会活动（3分）
6. 腹痛
无疼痛或一过性疼痛（0分）
偶然疼痛，疼痛影响部分社会活动（1分）
疼痛时间较长，需要治疗，并且影响很多社会活动（2分）
严重疼痛，影响所有社会活动（3分）
7. 烧心
无或一过性烧心（0分）
偶发的短暂烧心（1分）
频发的长时间的不适，需要治疗缓解（2分）
持续的不适，只能通过抗酸药获得短暂缓解（3分）
8. 反酸
无或短暂反酸（0分）
偶发的反酸（1分）
每天反酸1-2次，需要治疗缓解（2分）
每天反酸数次，抗酸治疗只能获得短暂或不明显的缓解（3分）
9. 上腹部紧抽感
无或一过性抽吸感（0分）
偶发的短暂不适，两餐之间无需食物或抗酸药物（1分）
时间延长、频率增加的不适感，两餐之间需要食物或抗酸药物缓解（2分）
持续的不适，频繁需要食物或抗酸药物（3分）
10. 恶心和呕吐
无恶心（0分）
偶发的短暂不适（1分）
频发的长时间的恶心，无呕吐（2分）
持续恶心，频繁呕吐（3分）
11. 腹鸣（腹部隆隆声）
无或一过性的腹鸣（0分）
偶发的短暂的腹鸣不适（1分）
频发的长时间的腹鸣，可以通过活动控制，不影响社会活动（2分）
持续的腹鸣，严重影响社会活动（3分）
12. 腹胀
无或一过性腹胀（0分）
偶发的短暂腹胀（1分）
频发的较长时间的腹胀，可以通过调整着装控制（2分）
持续的不适，严重影响社会活动（3分）
13. 嗳气
无或一过性的嗳气（0分）
偶发的嗳气（1分）
频发的嗳气，影响部分社会活动（2分）
频繁的嗳气，严重影响社会活动（3分）
14. 排气增多
排气没有增加（0分）
偶发的短暂不适（1分）
频发的长时间的不适，影响部分社会活动（2分）
发作次数增加，严重影响社会活动（3分）
15. 排便减少
每天1次（0分）
每3天1次（1分）
每5天1次（2分）
每7天1次或更少（3分）
16. 排便增多
每天1次（0分）
每天3次（1分）
每天5次（2分）
每天7次或更多（3分）
17. 稀便
标准稠度（0分）
略稀（1分）
糊状的（2分）
水样的（3分）
18. 硬粪
标准稠度（0分）
略硬（1分）
硬粪（2分）
硬粪且分节，偶尔与腹泻相混（3分）
19. 排便紧迫感
正常控制（0分）
偶有排便紧迫感（1分）
频繁的排便紧迫感，忽然需要如厕，影响社会活动（2分）
便失禁（3分）
20. 排便不尽感
无排便不尽感和费力感（0分）
偶有排便困难，排便不尽感（1分）
明确的排便困难，通常伴有排便不尽感（2分）
排便极度困难，经常感觉排便不尽（3分）
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