老年人听力健康筛查问卷

        本问卷所有信息仅用作健康调查与统计分析，请您放心填写。题目选项无对错之分，请您按照自身实际情况填写。感谢您的配合！
第一部分 基本信息
A1 姓名
A2 性别
A3 年龄（周岁）
4. A4 常住社区 _____________________区 _____________________街道
A5 联系方式:
A6 文化程度
A7 配偶情况
A8 您是否吸烟?
9. A9 平均吸烟______支/天，累计吸烟______年
A10 您是否饮酒?
11. A11 平均饮酒______两/天，累计饮酒______年
A12 您是否经医生确诊患有以下疾病?（可多选）
A13 您近一年内是否出现以下相关的症状?（可多选）
A14 您近一年是否存在睡眠不好的情况?
A15 睡眠质量自我评分（0-10分，睡眠越好，评分越高）
第二部分 听力相关信息
若您手上有最近的听力报告，请您拍照上传报告图片
选择文件
B1 您之前是否有长期接触噪声（噪声接触指≥80dB，如有长期在类似于装修电钻声中工作或接触史）?
18. B2 噪声接触累计约_____年?
B3 对于噪声接触是否有相关防护?
B4 您是否有以下耳科疾病史?（可多选）
B5 您的一级亲属（父母/子女/兄弟姐妹）在60岁前是否出现听力下降?
B6 您目前（最近三月）是否有以下耳科症状?（可多选）
B7 若出现耳鸣，哪一侧更容易出现耳鸣？
B8 您接受过耳科及听力保健等科普宣传吗?
B9 具体的接受途径为?（可多选）
B10 您是否接受过听力检查?
B11 您接受听力检查的地点是?
B12 该次听力检查是否为近一年内的检查?
B13 您自己觉得耳朵听声音有问题吗?
B14 自我感觉的听力问题具体是?
31. B15 您感觉自已有听力问题大约多少年了? 大约______年
B16 自我感觉的听力问题是单侧还是双侧?
B17 听力自我评分（0-10分;听力越好，评分越高;0分代表听力导致日常生活无法正常交流，10分代表听力对日常生活交流无影响）
第三部分 老年听力障碍筛查量表（HHIE-S 量表）
C1 您遇到初次见面的人时，是否会由于听力问题感觉到尴尬?
C2 在和家人交谈时，您会由于听力问题而感到沮丧吗?
C3 有人对您低声耳语时您会觉得听起来困难吗?
C4 您觉得听力方面的问题或给您带来很大障碍吗?
C5 在您探访亲友时，听力方面的问题会给您带来困难吗?
C6 您是否由于听力的问题不像以往那样经常出席正式的场合了?（如会议、仪式等）
C7 听力方面的问题会引起您与家人争吵吗?
C8 听力方面的问题给您看电视或听广播带来困难吗?
C9 您是否觉得听力的困难限制/阻碍了您的个人生活或社会交往?
C10 在餐馆与亲戚朋友聚餐时听力问题会给您带来困难吗?
第四部分 助听器相关信息
D1 您是否验配过助听器?
D2 您常戴助听器吗?
D3 您对助听器的助听效果满意吗?
D4 该助听器的获得方式是?
D5 自费购买处?
D6 您是否考虑或咨询过助听器?
D7 您周围有人佩戴助听器吗?
D8 若您需要选配助听器，影响您选配的主要因素有哪些?（可多选）
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