农村留守儿童生活与心理状况调查问卷

亲爱的同学，你好！我们正在进行一项关于留守儿童成长状况的科学研究，目的是为了更好地了解你们的真实生活与心理感受，为未来的关爱与支持提供参考。本问卷不记名，所有信息仅用于研究，请你放心如实填写。感谢你的参与！

1. 你的年龄：______岁

2. 你的性别：

男女

3. 你现在读几年级：______年级

4. 你目前和谁一起生活？（可多选）

爷爷奶奶/外公外婆其他亲戚独自居住其他（请注明）：

5. 你的父母外出打工多久了？

不到1年1-3年3年以上父母未外出

6. 你经常感到孤独吗？

从不偶尔有时经常

7. 你最近是否经常感到情绪低落、难过或焦虑？

从不偶尔有时经常

8. 你是否有人可以倾诉心事？（如家人、老师、朋友等）

有，可以随时倾诉有，但不太愿意说没有

9. 你是否有过不想上学、不想回家的念头？

从来没有偶尔有有时有经常有

10. 你在学校里或上学路上，是否被人辱骂、嘲笑、起难听的外号？

从来没有偶尔有有时有经常有

11. 你是否被人打过、踢过、推搡过？

从来没有偶尔有有时有经常有

12. 你是否被孤立、排挤（比如大家不跟你玩、不让你参加活动）？

从来没有偶尔有有时有经常有

13. 你是否被人威胁、恐吓过？

从来没有偶尔有有时有经常有

14. 你是否在网上（QQ、微信、抖音等）被人骂、嘲笑或传谣言？

从来没有偶尔有有时有经常有

15. 以上这些欺负行为，主要发生在哪里？（可多选）

教室操场厕所上学放学路上网络上其他地方（请注明）：

16. 如果你被欺负了，你告诉过老师或家长吗？

每次都告诉有时告诉从来没告诉过

17. 如果没告诉，主要是什么原因？（可多选）

害怕被报复觉得告诉也没用怕丢脸、不好意思不知道该告诉谁其他（请注明）：

18. 你是否见过其他同学被欺负？

从来没有偶尔见过有时见过经常见到

19. 当你看到别的同学被欺负时，你通常会怎么做？（单选）

上前帮助被欺负的同学告诉老师或家长站在旁边看热闹当作没看见，走开跟着一起欺负人其他（请注明）：

20. 你自己是否参与过欺负、打骂或孤立别的同学？

从来没有偶尔有有时有经常有

21. 如果你参与过欺负别人，主要是因为什么？（可多选）

觉得好玩别人逼我做的报复他/她不参与就会被他/她欺负其他（请注明）：

22. 你在家里是否遭受过打骂或严厉惩罚？

从来没有偶尔有有时有经常有

23. 你知道“未成年人犯罪”是什么意思吗？

完全不知道知道一点比较清楚非常清楚

24. 你认为以下哪些行为是违法的？（可多选）

偷东西打人致伤欺负同学逃学抽烟喝酒都不清楚

25. 你是否知道“法律援助”或“未成年人保护热线”？

知道听说过但不太清楚完全不知道

26. 你认为一个人为什么会做出违法或犯罪行为？（可多选）

家庭问题朋友影响没有人管情绪冲动为了钱财其他（请注明）：

27. 你希望学校或社会为你提供哪些帮助？（可多选）

心理辅导法律知识讲座更多课外活动与父母更多联系的机会安全保护教育（如防范欺凌、防骗）其他（请注明）：

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