HEAL镜片研究受试者\n戴镜视觉表现问卷 \n （戴镜12月）
1. 小朋友姓名
2. 出生日期
3. 联系方式
4. 在配戴眼镜时，您是否感到头晕？
从不（0次/天）
很少（1-2次/天）
偶尔（3-4次/天）
经常（5-6次/天）
总是 （＞7次/天）
5. 在配戴眼镜时，您是否感到头痛？
从不（0次/天）
很少（1-2次/天）
偶尔（3-4次/天）
经常（5-6次/天）
总是 （＞7次/天）
6. 在配戴眼镜时，您是否感到恶心？
从不（0次/天）
很少（1-2次/天）
偶尔（3-4次/天）
经常（5-6次/天）
总是 （＞7次/天）
7. 在配戴眼镜时，您会看到重影吗？
从不（0次/天）
很少（1-2次/天）
偶尔（3-4次/天）
经常（5-6次/天）
总是 （＞7次/天）
8. 在配戴眼镜时，您是否感到眼睛疲劳？
从不（0次/天）
很少（1-2次/天）
偶尔（3-4次/天）
经常（5-6次/天）
总是 （＞7次/天）
9. 在配戴眼镜时，您是否会感到怕光？
从不（0次/天）
很少（1-2次/天）
偶尔（3-4次/天）
经常（5-6次/天）
总是 （＞7次/天）
10. 在配戴眼镜时，您是否会感到中心及周围区域模糊不清？
从不（0次/天）
很少（1-2次/天）
偶尔（3-4次/天）
经常（5-6次/天）
总是 （＞7次/天）
11. 在配戴眼镜时，您是否需要调整镜架或移动头部使自己看的清晰?
从不（0次/天）
很少（1-2次/天）
偶尔（3-4次/天）
经常（5-6次/天）
总是 （＞7次/天）
12. 在配戴眼镜时，您是否感到视野变暗？
从不（0次/天）
很少（1-2次/天）
偶尔（3-4次/天）
经常（5-6次/天）
总是 （＞7次/天）
13. 在配戴眼镜时，您是否感觉到颜色的变化？
从不（0次/天）
很少（1-2次/天）
偶尔（3-4次/天）
经常（5-6次/天）
总是 （＞7次/天）
14. 在配戴眼镜时，您是否感到图像变大或变小？
从不（0次/天）
很少（1-2次/天）
偶尔（3-4次/天）
经常（5-6次/天）
总是 （＞7次/天）
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