大学生重复献血意愿影响研究
尊敬的同学：您好！为深入了解影响大学生重复献血意愿的相关因素，以便更好地推动无偿献血事业发展，我们开展此次问卷调查。本问卷实行匿名制，所有数据仅用于学术研究，严格保密个人信息。请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
A. 男
B. 女
2. 您的年龄：
A. 18岁及以下
B. 19岁
C. 20岁
D. 21岁
E. 22岁
F. 23岁
G. 24岁及以上
3. 民族
A. 汉族
B. 维吾尔族
C.哈萨克族
D.柯尔克孜族
E.回族
D.其他（请注明：）
4. 所在地区（省份）
A. 新疆
B.江苏
C. 北京
D. 其他省份(请注明: )
5. 您的年级：
A. 大一
B. 大二
C. 大三
D. 大四
D.大五
6. 您的学历：
A. 大专
B. 本科
7. 您的献血次数：
A. 0次
B. 1次
C.2次及以上
8. 您最近一次献血量：
A. 200mL
B. 300mL
C. 400mL
D.0ml
9. 您当前体质量（kg）：
A. ＜50
B. 50-60
C. 61-70
D. 71-80
E. >80
二、献血动机相关
10. 我认为献血是公民的义务和责任
非常不认同
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非常认同
11. 出于利他主义，想帮助他人
非常不认同
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非常认同
12. 献血有益身体健康
A.非常不认同
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E.非常认同
13. 获得身体检查的机会
A.非常不认同
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E.非常认同
14. 血液短缺
A.非常不认同
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E.非常认同
15. 身边同学的鼓励
A.非常不认同
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E.非常认同
16. 无偿献血的优惠政策吸引
A.非常不认同
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E.非常认同
17. 好奇心理
A.非常不认同
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E.非常认同
18. 担心家人未来可能需要用血
A.非常不认同
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E.非常认同
19. 身边同学都献血了，我不献血会感到
A.非常不认同
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E.非常认同
20. 献血能实现自我价值、贡献社会价值
A.非常不认同
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E.非常认同
21. 献血纪念品
A.非常不认同
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E.非常认同
三、献血阻碍相关
22. 没有时间参与
A.非常不认同
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E.非常认同
23. 献血地点不方便
A.非常不认同
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E.非常认同
24. 献血用医用品、针头不安全
A.非常不认同
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E.非常认同
25. 担心买卖血液
A.非常不认同
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E.非常认同
26. 担心影响身体健康
A.非常不认同
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E.非常认同
27. 家人或朋友反对
A.非常不认同
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E.非常认同
28. 怕针、怕血、怕疼
A.非常不认同
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E.非常认同
29. 对医护人员的服务不满意
A.非常不认同
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E.非常认同
30. 对献血纪念品不满意
A.非常不认同
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E.非常认同
31. 个人价值得不到体现
A.非常不认同
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E.非常认同
32. 担忧自己的身体条件不符合献血要求
A.非常不认同
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E.非常认同
33. 再次献血让我感到苦恼和焦虑
A.非常不认同
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E.非常认同
34. 既往献血时曾有紧张、疼痛、不良反应等不良体验
A.非常不认同
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E.非常认同
四、社会支持与认知相关
请根据您的实际情况进行选择，每题只选一项：
35. 身边参加献血的同学非常多
A.非常不认同
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E.非常认同
36. 身边的同学非常支持我献血
A.非常不认同
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E.非常认同
37. 家人非常支持我献血
A.非常不认同
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E.非常认同
38. 家人或同学反对献血的态度不会影响我献血
A.非常不认同
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E.非常认同
39. 关注无偿献血信息并主动获取相关知识
A.非常不认同
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E.非常认同
40. 我会鼓励身边人参与无偿献血
A.非常不认同
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E.非常认同
41. 我能自主决定是否献血、何时献血及献血频率
A.非常不认同
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E.非常认同
42. 我对自身履行献血行为的社会职责有积极看法
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E.非常认同
43. 我计划未来1年内再次献血
A.非常不认同
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E.非常认同
五、献血环境相关
请根据您的实际情况进行选择，每题只选一项：
44. 献血点的位置便利
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E.非常认同
45. 献血点的环境安全、舒适
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E.非常认同
46. 献血点工作人员的操作技术专业
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E.非常认同
47. 献血点工作人员的服务态度良好
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48. 高校内的献血活动安排合理（如时间、场地等）
A.非常不认同
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E.非常认同
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