CRC高风险人群健康自我管理能力现状及影响因素研究（新）

尊敬的先生/女士，您好！我是一名中山大学的研究生，现在正在做结直肠癌高风险人群健康自我管理能力现状及影响因素研究，诚邀您填写一份问卷，大约占用您15-30分钟，您所填写的所有信息都将保密。本研究志愿参与，您有随时退出本研究的权利，本研究不会对您造成任何身体或心理上的伤害。感谢您对本研究的支持和帮助，祝您身体健康。
1.您的年龄:
您的年龄（岁）
2.您的性别:
3.您的直系家属（父母、子女或同父母的兄弟姐妹）有无结直肠癌:
4.您是否吸烟:
5.您的体重指数（可通过测量身高、体重得知）？
7. 您的身高：_________  厘米, 您的体重：____________千克/公斤。
6.通过以上风险评估，您处于哪一风险分层？
7.若您属于结直肠癌（大肠癌）高风险人群，您是否愿意参与该研究？
一般人口社会学资料调查表尊敬的先生/女士，感谢您百忙之中抽空填写本问卷，请根据您的真实情况进行填写，所填信息严格保密，仅供学术研究使用，请您放心！
1.您是否饮酒:
2.您的文化程度:
3.您的职业状态:
4.您的婚姻状态:
5.您的居住地:
6.您的家庭月均收入:
7.您的医疗费用支付方式:
8.您是家庭的主要经济来源:
9.您的压力来源于:
10.您目前和谁一起居住:
11.您的日常饮食偏好:
12.您是否患有慢性疾病（病程一般超过3个月）:
13.您是否为癌症患者（如肺癌、肝癌、乳腺癌、胃癌、大肠癌等）:
此部分目的在于测量您的健康自我管理能力情况（共40题），请您选择最符合自身情况的选项。答案无对错之分，请如实回答。

该表主要是了解您在健康自我管理中所具有的行为，每个问题都有一个对应的评价标准，请选择最能反映您实际情况或想法选项，所有条目均为单选，请不要有多选或漏选。

  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.一日三餐规律
2.饮食清淡
3.科学分配早中晚餐的比例
4.每天注重不同种类食物的营养搭配(达15种以上)
5.每天至少喝1200ml左右的清水(约6杯)
6.根据自身情况或专业人员建议选择运动项目、运动强度及时间
7.充分利用锻炼与休息的场所和器械
8.每周坚持至少3次的体育锻炼，每次锻炼时间至少在30分钟以上
9.锻炼以有氧运动为主(如散步、太极拳、打球等)
10.锻炼后及时合理地补充水分或盐分
11.服药时，会注意标签、有效期及使用说明
12.当身体出现不适时，及时去医院就诊
13.就医时，积极配合医护人员的治疗或处理
14.这题请您选择“总是”
15.就医时，能向医生清楚地介绍自己的病情
16.定期清洁消毒生活用具或设备
17.保持工作或居住环境的整齐、干净
18.注意饮食卫生和安全
19.营造良好的睡眠环境(光线、温湿度等)
20.当室内空气不好时，通过多种方式改善(如开窗通风、室内放置植物)
21.了解或利用相应的医疗保险(如：医保报销程度)
22.关注或利用医疗相关政策(如：新农合政策)
23.怡当利用身边的医疗卫生服务(例如：选择适宜的医疗机构就诊)
24.需要时，主动向他人寻求支持和帮助
25.充分应用所获取的健康知识
该表主要是了解您在健康自我管理中所具有的想法，每个问题都有一个对应的评价标准，请选择最能反映您实际情况或想法选项，所有条目均为单选，请不要有多选或漏选。
  • 同意
  • 比较同意
  • 不确定
  • 不太同意
  • 不同意
26.有良好的人际关系可以促进健康
27.有良好的生活或工作环境可以促进健康
28.这题请您选择“比较同意”
29.家人或朋友会对自身健康管理起监督作用
30.家人或朋友会对自身健康管理起榜样作用
31.接种疫苗是预防一些传染病较经济、有效的措施
32.合理使用保健药品或保健器材，在一定程度可以改善体质和缓解病情
33.听从医务人员建议是保持健康的途径之一
34.饮食、运动、心态等是影响健康的主要因素
该表主要是了解您在健康自我管理中所具有的自信心等，每个问题都有一个对应的评价标准，请选择最能反映您实际情况或想法选项，所有条目均为单选，请不要有多选或漏选。
  • 有信心
  • 较有信心
  • 不确定
  • 不太有信心
  • 没有信心
35.少吸烟多运动平衡膳食可减少心脑血管疾病发生
36.执行医护人员制订的治疗方案或建议
37.能较好控制自己，不受他人不良嗜好的影响
38.改变不良的生活方式，采取自我保健
39.出现健康问题，能正确应对
40.能判断有害健康的行为、活动或事物
此部分目的在于测量您对自身健康管理的积极性（共15题），请您选择最符合自身情况的选项。如果该陈述不适合您的情况，请选择“不适用”。答案无对错之分，请如实回答。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
  • 不适用
1.我可以为管理我的健康负责
2.影响健康和能力发挥的最重要的因素是在自我健康照护中采取积极主动的态度
3.我有信心能够采取一些行为以助于预防或减缓一些症状或健康上的问题
4.我知道医生开立的每项处方药的作用
5.我有信心能分辨什么时候我需要去看医生以及什么时候我能够自行处理我的健康问题
6.这题请您选择“不同意”
7.即使医护人员没有问及，我也有信心能够告诉他们我所在意的健康问题
8.我有信心能够坚持我所需要的居家治疗
9.我了解我健康问题的根源与起因
10.我知道我对我的健康有不同的治疗选择
11.这题请您选择“非常不同意”
12.我能持续的为我的健康而改变生活起居方式
13.我知道如何避免让我的健康状况产生更多的问题
14.我有信心在我的健康问题出现新情况时找到解决办法
15.我有信心即使在压力困难下，能够维持在生活起居上如饮食运动等的改变
此部分目的在于测量您的知觉压力水平，请根据您最近一个月来的感受和想法，选择与您情况相符的选项（共16题）。
  • 从来没有
  • 极少有
  • 有时有
  • 经常有
  • 很多
1.为一些预料之外事情的发生而感到不安。
2.感觉到不能控制生活中的重要事情
3.感觉到紧张不安和压力。
4.能成功地处理生活中令人烦恼的事情。
5.感觉到能有效地处理生活中发生的重要变化。
6.感觉到有信心能够处理好自己的问题。
7.这题请您选择“极少有”。
8.感觉到事情在按照自己的意愿在发展。
9.发现不能完成自己所必须要做的事情。
10.能够解决生活中令人不快的事情。
11.感觉到能够控制自己生活中的事情。
12.这题请您选择“很多”
13.为发生了一些自己无法控制的事情而感到气愤。
14.发觉自己在惦记着一些必须要完成的事情。
15.感觉到能够控制如何使用自己的时间。
16.感觉到问题在不断累积而不能得到解决。
您已完成该问卷，非常感谢您的支持与配合！
您可凭问卷提交后的手机截图找相关工作人员领取小礼品一份！
更多问卷 复制此问卷