就医延迟问卷调查

1. 性别

男女

2. 年龄

3. 民族

汉族其他

4. 文化程度

文盲小学初中高中或中专专科或本科研究生及以上

5. 婚姻状况

未婚已婚离异丧偶

6. 职业

农民工人商人服务性工作人员专业技术人员行政或管理人退休其他

7. 居住地

农村乡镇及县级城市市级城市省级城市

8. 家庭人均收入（元/月）

＜500500～10001001～15001501～20002001～2500＞2500

9. 医疗付费形式

自费部分公费全公费

10. 您从第一次出现异常症状到因为该症状去医院就诊中间间隔的时间是

1个月以内1～2个月2～3个月3～4个月4～5个月5～6个月六个月以上

11. 您有多少关系密切可以得到支持和帮助的朋友

1个也没有1～2个3～5个6个或6个以上

12. 近年来您：

远离家人，独从一室住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起和同学、同事或朋友住在一起和家人住在一起

13. 您与邻居

互相之间从不关心，只是点头之交遇到困难可能稍微关心有些邻居很关心您大多数邻居都很关心您

14. 您与同事

互相之间从不关心，只是点头之交遇到困难可能稍微关心有些同事很关心您大多数同事都很关心您

15. 从家庭成员得到的支持和照顾

夫妻（恋人）父母儿女其他成员（如嫂子）

16. 过去在您遇到急难情况，曾经得到的经济支待或解决实际间题的帮助的来源有：

无任何来源配偶其他家人朋友亲戚同事工作单位党团工会等官方或半官方组织宗教社会团体等非官方组织其他

17. 过去在您遇到的急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：

无任何来源配偶其他家人朋友亲戚同事工作单位党团工会等官方或半官方组织宗教社会团体的非官方组织其他

18. 您遇到烦恼时的倾诉方式：

从不向任何人诉述只向关系极为密切的1~2个人诉述如果朋友主动问您会说出来主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解

19. 您遇到烦恼时的求助方式：

只靠自己，不接受别人帮助很少诉求别人帮助有时诉求别人帮助有困难时经常向家人、亲友、组织求援

20. 对于团体（如党团组织，工会，学生会等）组织的活动您：

从不参加偶尔参加经常参加主动参加并积极活动

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