北京中学商务区实验中学学生健康情况摸底

年级班级姓名重大疾病史手术史现在疾病诊断目前身体情况是否需要特殊照护确诊过心理疾病心理疾病诊断

1. 年级

2. 班级

3. 姓名

4. 重大疾病史

5. 手术史

6. 药物过敏史

7. 食物过敏史，指进食后出现严重过敏反应的食物

8. 现在疾病史以及诊断

9. 目前身体情况是否需要特殊照护

10. 确诊过心理疾病

11. 心理疾病诊断

12. 是否出现过心肌损伤

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