学生家庭情况与家校共育调查问卷

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学生姓名

2. 所在班级

3. 家长姓名及与学生关系

4. 家长联系电话

5. 平时主要由谁负责孩子的学习与生活？

父母双方父亲母亲祖辈（爷爷奶奶/外公外婆）其他监护人

6. 家庭是否有特殊情况需要老师特别关注？（如单亲、留守、经济困难、身体疾病、心理问题等）

无特殊情况有，请简要说明：

7. 学生学习与习惯情况

1. 孩子每天完成作业大约需要多长时间？30分钟以内1小时左右1.5小时左右2小时及以上

8. 孩子在家学习的自觉性如何？

非常自觉，无需监督偶尔需要提醒经常需要监督几乎需要全程陪同

9. 孩子每天使用电子产品（手机/平板/电视）的时间？

基本不使用30分钟以内1小时左右1小时以上

10. 孩子在家是否主动承担家务？

经常主动做偶尔做很少做基本不做

11. 孩子性格与情绪状态

1. 您认为孩子目前的性格特点更接近？开朗自信、乐于交流内向安静、不善表达容易急躁、情绪波动大敏感胆小、缺乏自信其他

12. 孩子近期是否出现以下情况？（可多选）

情绪稳定，状态良好容易焦虑、烦躁、发脾气睡眠质量不好不愿与人交流学习压力较大无以上情况

13. 您最希望老师重点关注孩子哪些方面？（可多选）

学习成绩课堂听课状态作业完成质量行为习惯养成心理健康人际交往能力

14. 您对班级管理、教学工作或家校共育有哪些意见或建议？

15. 其他需要老师了解的情况（可填写孩子兴趣特长、性格特点、家庭需求、特殊情况等内容）

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