育龄期妇女生育力评估情况登记

一、基本信息
请在此输入说明文字
1. 您的姓名：
2. 住院号/门诊号：
3. 请输入您的身份证号码：
4. 您的年龄段：
5. 请选择民族：
请选择
6. 您的学历：
7. 请您选择长期居住的地址：
8. 请输入您的手机号码：
9. 您目前从事的职业：
请选择
10. 您的常住地：
11. 就诊日期：
12. 您的家庭月收入大概是：
13. 您的工作类型
14. 您的身高：
15. 您的体重：
16. 您的生活方式（多选）：
17. 您是否酗酒：
18. 您是否经常接触二手烟：
19. 您每天使用手机或接触电脑、电视时长：
二、个人与家族病史
20. 您是否曾被诊断出以下与女性有关的健康问题（多选）：
21. 您是否接受过相关治疗：
22. 您是否接触过有毒物或有放射性物质：
23. 您现在是否有生殖道感染：
24. 您是否有高泌乳素血症：
25. 您是否有黄体功能不全：
26. 您是否有多囊卵巢综合征：
27. 您的甲功是否异常（多选）：
28. 您是否有其他合并疾病（多选）：
29. 您之前是否做过手术：
30. 您是否有家族性遗传性疾病（多选）：
31. 您是否有其他家族性病史（多选）：
三、婚育及孕产史
32. 您的婚姻状况：
33. 您的初婚年龄：
34. 您的离异年龄：
35. 您的再婚年龄
36. 您是否近亲结婚：
37. 您的配偶年龄：
38. 您的配偶健康状况：
39. 您的配偶抽烟情况：
40. 您的配偶饮酒情况：
41. 您与配偶是否两地分居：
42. 您的家庭关系是否和谐：
43. 您的性伴侣个数：
44. 您的月经是否规律：
45. 您的月经初潮年龄：
46. 您的月经周期（即两次月经间隔时间）：
47. 您的月经期（即每次月经持续时间）：
48. 您的月经量：
49. 您是否痛经：
50. 您是否分娩过：
51. 您的分娩情况
52. 您初次怀孕的年龄：
53. 您的受孕方式：
54. 您的分娩方式：
55. 您妊娠过程中有无特殊情况（多选题）：
56. 您之前是否有过流产：
57. 您曾经历过的流产次数：
58. 您的流产方式（可多选）：
59. 您流产发生时的孕周：
四、再次妊娠情况
60. 您对再妊娠的信心程度：
61. 您目前的心理状态：
62. 家人对再妊娠的支持程度：
63. 您目前的工作环境压力水平：
64. 经济状况对您再妊娠决策的影响：
65. 您有无孕前检查：
66. 是否夫妻同服叶酸：
67. 性激素六项有无异常：
68. 是否有贫血：
69. 是否有血脂异常
70. 是否行糖耐量检查：
71. 是否行甲功检查（可多选）：
72. 是否行免疫功能检查（可多选）：
73. 是否行凝血功能检查：
74. 是否行叶酸代谢基因检查：
75. 是否行同型半胱氨酸检查：
76. 是否检测维生素D：
77. 是否行宫颈癌筛查：
78. 您是否进行过染色体核型分析：
79. 您的配偶是否行染色体核型分析：
80. 您是否曾做过流产组织的胚胎染色体检查：
81. 您平时的避孕方式（可多选）：
82. 您是否有备孕（未避孕）1年以上未孕的情况：
83. 您是否行相关检查：
84. 您的妇科B超情况：
85. 您的性激素检测：
86. 您的甲功情况：
87. 您的血HCG
88. 您的输卵管造影检查：
89. 您的宫腔镜检查输卵管情况：
90. 您的宫腔镜检查子宫内情况：
91. 您的腹腔镜检查情况
92. 男方是否行精液检查：
93. 男方是否行传染病检查：
94. 男方是否行其他检查：
五、本次妊娠期及产后情况
95. 目前是否妊娠/近期内分娩：
96. 有无规律产检：
97. 产检有无异常：
98. 孕期用药情况（可多选）：
99. TORCH检查有无异常：
100. 地贫基因检查有无异常：
101. 糖耐量检查有无异常：
102. 阴道微生态结果有无异常：
103. 孕期是否曾过安检：
104. 您在孕期是否被诊断为以下疾病（可多选）：
105. 您本次妊娠是否分娩：
106. 分娩方式（顺产/剖宫产）：_________  
分娩孕周：____________
107. 未分娩原因：______
孕周：____________
处理：____________
108. 有无产后出血：
109. 有无产后生殖道感染：
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