产妇人口学特征与产后抑郁相关性调查问卷
尊敬的女士:
您好!非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次调查。本研究旨在分析产妇人口学特征与产后抑郁的相关性,为产后抑郁的早期筛查和干预提供科学依据。您的回答将对我们的研究至关重要,所有信息均严格保密,仅用于统计分析,请您放心填写。
填写说明:
请根据您的实际情况选择或填写相应选项;
问卷共分为人口学特征、产后抑郁筛查(EPDS量表)两部分,预计填写时间约10分钟。
一、基本信息 您的年龄( )
A.<20岁
B. 20-29岁
C. 30-34岁
D. ≥35岁
2、您的教育程度( )
A.初中及以下
B. 高中/中专
C. 大专
D. 本科及以上
3、您的职业状态( )
A. 在职
B. 无业/待业
C. 自由职业
D. 退休
4、您的家庭月收入( )
A.<5000元
B. 5000-9999元
C. 10000-19999元
D. ≥20000元
5、您的婚姻状况( )
A. 已婚
B. 未婚
C. 离异
D. 丧偶
6、您的医保类型( )
A. 职工医保
B. 居民医保/新农合
C. 商业医保
D. 无
二、孕产史 您的孕次( )
A. 第1次
B. 第2次
C. 第3次及以上
8、本次妊娠胎次( )
A. 单胎
B. 双胎
C. 多胎(3胎及以上)
9、您的产次( )
A. 初产妇
B. 经产妇
10、本次妊娠是否为计划内妊娠( )
A. 是
B. 否
11、您是否有不良孕产史(如流产、早产、死胎等)( )
A. 是
B. 否
三、分娩相关信息 您的分娩方式 ( )
A. 顺产
B. 剖宫产
C. 助产分娩(如产钳、胎吸)
13、您分娩时的疼痛程度( )
A. 0级(无痛)
B. 1级(轻度疼痛,不影响活动)
C. 2级(中度疼痛,影响活动)
D. 3级(重度疼痛,无法忍受)
14、您是否接受过分娩镇痛( )
A. 是
B. 否
15、您的新生儿是否转入新生儿重症监护室(NICU)
A. 是
B. 否
四、家庭与社会支持 您与丈夫/伴侣的关系( )
A. 非常好
B. 较好
C. 一般
D. 较差
E. 非常差
17、您与公婆的关系( )
A. 非常好
B. 较好
C. 一般
D. 较差
E. 非常差
18、近一年您的家庭是否发生重大负性事件(如亲人离世、重大疾病、经济重大损失( )
A. 是
B. 否
19、您在产后获得的家庭支持程度(如照顾婴儿、家务分担等)( )
A. 非常充足
B. 充足
C. 一般
D. 不足
E. 非常不足
五、睡眠与健康状况 孕期平均睡眠时间( )
A. ≥8小时
B. 6-7.9小时
C. 4-5.9小时
D. <4小时
21、产后的睡眠质量( )
A. 非常好
B. 较好
C. 一般
D. 较差
E. 非常差
22、您是否合并基础疾病(如高血压、糖尿病、甲状腺疾病等)( )
A. 是
B. 否
23、您是否有过心理咨询或心理求助经历(包括孕期及产后)( )
A. 是,曾接受专业咨询/治疗
B. 是,仅向家人/朋友倾诉
C. 否,从未有过心理求助行为
第二部分:爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)
请根据您过去7天的情绪和感受,选择最符合您情况的选项:
从不
偶尔
经常
总是
1.我能开怀大笑并看到事情有趣的一面
2.我欣然期待未来的一切
3.我无缘无故地责备自己
4.我毫无缘由地感到焦虑和担忧
5.我毫无缘由地感到惊慌和害怕
6.事情都在逐渐失控
7.我因不开心而难以入睡
8.我感到难过和痛苦
9.我因不开心而哭泣
10.我有伤害自己的想法
非常感谢您的积极参与!您的回答对我们的研究具有重要意义。如果您在填写过程中遇到任何问题,或需要了解产后抑郁的相关知识和干预措施,请随时联系我们。
祝您和宝宝健康快乐!
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