亲爱的病友和家属： 您好！
感谢您对我院的信任及护理工作的支持，为保证您在就诊期间得到满意的服务，现诚恳征求您的意见，以便更好地改进我们的工作，提高护理服务质量。请您将此次就诊过程中对护理工作满意情况实事求是地进行评价，并在对应的选项上勾选。此问卷采用不记名方式，我们将为您保密，并保证不会影响您的治疗及护理，感谢您的合作，祝您早日康复！
您到门诊就诊或输液时，您对护士的接待工作感到
您对护士的仪表、举止、服务态度感到
您对就诊的病区环境卫生感到
您对护士的各项技术操作感到
护士在工作细节中对患者的关心和尊重，您感到
当您有疑问或困难时，护士愿意回答或帮助您设法解决？
当您需要帮助时，能及时找到护士
输液时，护士是否经常巡视
护士向您介绍输液或特殊药物的注意事项时您感到
在就诊期间，您对门诊护理工作的总体印象