职业健康状况调查问卷
一、一般情况
1.
条码号
：________
2. 出生日期：______年______月______日
3. 性别
男
女
4. 民族
5. 文化程度
小学及以下
初中
高中 / 职高 / 中专
大专或大学
研究生及以上
6. 婚姻状况
未婚
已婚/同居
离异/分居
丧偶
二、
作业相关信息
7. 您从事铅蓄电池制造相关工作时长
不足1年
1-5年
6-10年
11-20年
20年以上
8. 您的具体工作岗位（可多选）
铅粉制备
极板铸造
涂板/固化
装配焊接
电解液配制
电池充电
废品回收/维修
其他______（请注明）
9. 工作中是否直接接触以下物质（可多选）
铅粉
铅锭/铅合金
含铅极板
铅烟
含铅电解液
均不接触
10. 平均每日直接接触涉铅物质时长
不足2小时
2-4小时
4-6小时
6小时以上
11. 工作场所通风条件
良好（有专用通风设备且正常运行）
一般（偶尔通风）
较差（通风不足）
无通风设施
12. 工作场所是否有铅尘/铅烟净化设备
有（正常使用）
有（偶尔使用）
无
三、
防护措施相关
13. 单位是否提供铅蓄电池作业专用防护用品（如防尘防毒口罩、防铅手套、防护服、防护眼镜等）
是
否
14. 您是否按要求全程佩戴防护用品（每次上岗均佩戴至离岗）
是
偶尔（部分时段佩戴）
否
15. 单位是否定期开展铅危害防护培训（含操作规范、应急处理等）
是（每年≥1次）
是（每2年1次）
否
16. 防护用品是否定期更换（如口罩每周更换、手套每日更换等）
是（按规定周期更换）
偶尔更换
不更换
四、
健康状况与就医行为
17. 近1年是否出现以下不适症状（可多选）
头晕头痛
乏力嗜睡
记忆力下降
食欲不振/恶心
腹痛便秘
牙龈边缘蓝黑色线
关节酸痛
无任何不适
18. 近2年是否参加单位组织的职业健康检查（含血铅 / 尿铅检测）
是（每年1次）
是（每2年1次）
否
19. 若检查出血铅异常，是否按医生建议处理（如治疗、调岗等）
是
否
未出现异常
20. 近1年是否因身体不适就医检查（与铅暴露相关）
是
否
五、
疾病史、家族疾病史与用药史
21. 疾病史及家族史（本人患病情况）
无
有
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病
心肌梗塞
中风（脑出血，脑梗赛）
高尿酸血症
肺气肿
慢性支气管炎
哮喘
22. 疾病史及家族史（父母患病情况）
无
有
不详
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病
心肌梗塞
中风（脑出血，脑栓塞）
高尿酸血症
肺气肿
慢性支气管炎
哮喘
23. 用药情况，最近两周是否服用了药物
否
是，药物名称
六、生活方式
24. 近三个月电子产品使用（手机、电脑、平板、电视等）情况：
不用
很少用（＜ 4次/月）
经常用
25. 近三个月电子产品使用（手机、电脑、平板、电视等）情况：每周_________天 平均___小时/天
26. 最近一年体育锻炼情况：
否 （基本不锻炼或仅偶尔有轻微运动，平均每月少于2次）
是
27. 最近一年体育锻炼情况：___次/周;___分钟/次
28. 近三个月是否吸烟
现已戒烟
从不吸烟或偶尔吸少量烟（平均每天不超过一支）
现在吸烟： 支/天
29. 近三个月有无吸入二手烟（被动吸烟）
无
有，每天被动吸烟时间 分钟
30. 近三个月是否饮酒
现已戒酒
从不饮酒或仅偶尔吸少量酒（平均每周低于一次）
现在饮酒
31. 近三个月是否饮酒：___次/周，平均___两/次或___听/次
32. 工作后是否及时清洁（洗手/洗澡）并更换衣物再进食
是
否
33. 是否在工作场所进食/饮水
是
否
34. 近三个月每周工作
___
天；平均每天工作
___
小时
35. 近三个月是否上过夜班（凌晨0：00-8：00）
否，从不上
是
36. 平均每周上
___
次；平均每天工作
___
小时
37. 近三个月，除上夜班，有无熬夜情况
无
有，平均 天/周
38. 最近三个月，以下食物的食用频率：红肉（猪牛羊）
不吃/极少吃
吃，次/周
39. 最近三个月，以下食物的食用频率：白肉（鸡鸭鹅）
不吃/极少吃
吃，次/周
40. 最近三个月，以下食物的食用频率：淡水鱼
不吃/极少吃
吃，次/周
41. 最近三个月，以下食物的食用频率：豆类及豆制品
不吃/极少吃
吃，次/周
42. 最近三个月，以下食物的食用频率：鸡蛋、鸭蛋等蛋类
不吃/极少吃
吃，次/周
43. 最近三个月，以下食物的食用频率：海 鲜
不吃/极少吃
吃，次/周
44. 最近三个月，以下食物的食用频率：油炸/烧烤食品
不吃/极少吃
吃，次/周
45. 最近三个月，以下食物的食用频率：坚果（瓜子/花生/核桃等）
不吃/极少吃
吃，次/周
46. 最近三个月，以下食物的食用频率：水果
不吃/极少吃
吃，次/周
47. 最近三个月，以下食物的食用频率：蔬菜
不吃/极少吃
吃，次/周
48. 最近三个月，以下食物的食用频率：牛奶、酸奶等奶制品
不吃/极少吃
吃，次/周
49. 最近三个月，以下食物的食用频率：腌制食品（腊肉/泡菜/榨菜等）
不吃/极少吃
吃，次/周
50. 最近三个月，以下食物的食用频率：碳酸饮料（可乐/雪碧等汽水）
不喝/极少喝
喝
51. 碳酸饮料（可乐/雪碧等汽水）：___次/周；平均___毫升/次
52. 最近三个月，以下食物的食用频率：茶饮料（红茶/绿茶/茉莉花茶等）
不喝/极少喝
喝
53. 茶饮料（红茶/绿茶/茉莉花茶等）：___次/周；平均___毫升/次
54. 最近三个月，以下食物的食用频率：不含糖饮料（零度可乐、元气森林等）
不喝/极少喝
喝
55. 不含糖饮料（零度可乐、元气森林等）：___次/周；平均___毫升/次
56. 最近三个月，以下食物的食用频率：咖啡
不喝/极少喝
喝
57. 咖啡：___次/周；平均___毫升/次
58. 最近三个月，以下食物的食用频率：功能饮料（脉动/红牛/宝矿力水等）
不喝/极少喝
喝
59. 功能饮料（脉动/红牛/宝矿力水等）：___次/周；平均___毫升/次
60. 最近三个月，以下食物的食用频率：现制奶茶及水果茶
不喝/极少喝
喝
61. 现制奶茶及水果茶：___次/周；平均___毫升/次
62. 最近三个月，以下食物的食用频率：果蔬饮料
不喝/极少喝
喝
63. 果蔬饮料：___次/周；平均___毫升/次
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