同济医院维持性透析肾友信息登记表
为了更好的为各位肾友提供服务,了解各位肾友的情况,请大家填一下问卷调查,感谢各位肾友的配合支持。
1. 透析肾友姓名
2. 出生年月日(如:1970.10.20)
3. 性别
男
女
4. 身份证号
5. 肾友电话
6. 照顾者电话
7. 家庭住址(详细到楼层,如:**社区**下去**栋**单元**层**号)
8. 来医院的交通方式
步行
公共交通(公交,地铁)
私家车
骑车(电动车,自行车)
打车(出租车,滴滴等)
其他
9. 首次来同济医院透析的时间(精确到月,如2021年10月)
10. 透析计划:(如一三五,二四六 ,二五等等)
11. 血管通路方式
自体动静脉内瘘
人工血管内瘘
长期导管
临时导管
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