宫腔镜数据收集

1. 分组
2. 姓名：___  ，电话：____________
3.  年龄：___岁，住院号：___
4. 身高：___cm  体重：___kg

5. ASA分级
6. 自评：焦虑评分表（1-10）
7. 他评

___项目 1：我对手术感到焦虑。

___项目 2：我担心麻醉。

___项目 3：我担心手术过程中可能出现的问题。

___项目 4：我担心麻醉可能会对我产生的影响。


8. 刺激前血压：___/___，心率___
9. 刺激30分钟后：血压___/___，心率___
10.

术前主观舒适度评分(NRS0-10分)：

口渴评分：___

饥饿评分：___

焦虑评分：___

疲劳评分：___

11.

禁食时间___ 握力 ___

12. 血气
13. 胰岛素水平（mIU/L)
14. 血糖水平mmol/L
15. 胃超声
16. 体温
17. 进入手术室：自评焦虑评分
18. RASS评分
19. 初始：血压___/___，心率___
20. 诱导结束：血压___/___，心率___
21. 扩宫颈：血压___/___，心率___
22. 手术结束：血压___/___，心率___
23. 术中补液：___，   术中出血：___

24. 手术开始时间：___时___分
25. 阿托品：___，去氧肾上腺素：___，其他药物：___
26. 丙泊酚：___  ， 瑞芬：___，阿芬：___
27. 手术结束时间___时___分
28. PACU时间：___min   苏醒时间：___min
29. 疼痛评分：___ 腹胀：___
30. 复苏室用药
31. 不良反应
32. 体温
33. 出PACU疼痛评分：___ 腹胀：___
34. 术后咽痛评分
35. 离院时间___时___分
36. 离开医院时握力值
37. 生理舒适度 :1 = 非常不舒适，2 = 有些不舒适，3 = 比较舒适，4 = 非常舒适
38. 疼痛程度 :1 = 剧烈疼痛，2 = 中度疼痛，3 = 轻微疼痛，4 = 无疼痛
39. 恶心呕吐 :1 = 严重恶心 / 频繁呕吐，2 = 中度恶心 / 偶尔呕吐，3 = 轻微恶心，4 = 无恶心呕吐
40. 食欲状况 :1 = 完全无食欲，2 = 食欲极差，3 = 食欲一般，4 = 食欲正常
41. 睡眠质量 :1 = 无法入睡，2 = 难以入睡 / 易醒，3 = 睡眠尚可，4 = 睡眠良好
42. 精力水平 :1 = 极度疲惫，2 = 明显疲惫，3 = 精力一般，4 = 精力充沛
43. 活动能力 :1 = 完全无法活动，2 = 活动困难，3 = 基本能活动，4 = 活动自如
44. 呼吸状况 :1 = 呼吸困难，2 = 呼吸不畅，3 = 呼吸基本顺畅，4 = 呼吸顺畅
45. 胃肠功能 :1 = 未排气排便，2 = 仅排气 / 仅排便，3 = 排气排便不规律，4 = 排气排便正常
46. 情绪状态:1 = 极度焦虑 / 抑郁，2 = 明显焦虑 / 低落，3 = 情绪平稳，4 = 情绪愉悦
47.  认知功能 :1 = 意识模糊 / 注意力涣散，2 = 思维迟钝，3 = 思维基本清晰，4 = 思维清晰
48. 伤口状况:1 = 伤口剧烈疼痛 / 渗血渗液，2 = 伤口中度疼痛，3 = 伤口轻微不适，4 = 伤口无不适
49. 排尿功能 :1 = 排尿困难 / 尿潴留，2 = 排尿不畅，3 = 基本能正常排尿，4 = 排尿正常
50. 整体恢复感知 :1 = 恢复极差，2 = 恢复较差，3 = 恢复一般，4 = 恢复良好
51. 生活自理能力 :1 = 完全无法自理，2 = 需大量协助，3 = 需少量协助，4 = 完全自理
52. 术后第一天患者满意度评分（0-10分）
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