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尊敬的患者/家属朋友：

       您好！

       由衷地惑谢您参与本次卷调査。本次调査的目的在于了解您在日常生活中口服抗肿瘤药物自我管理情况，以便将来更好地指导我们的工作。本次调査内容完全保密，问卷回答没有对错之分，您只需要选择您认为最符合您自己的一项，在相应选项的空白格里打“√”即可，不要漏项。再次感谢您的配合！ 

一、用药知识与依从行为
1. 年龄
2. 性别：
3. 学历：
4.

工作状态：

5. 婚姻状况：
6.

医疗付费方式： 

7.

家庭居住地：

8. 家庭人均月收入：
9.

主要照顾者：

10.

主要照顾者教育程度：

11.

主要照顾者工作状态：

12. 疾病诊断
13. 病程
14.

有无基础疾病：

15.

口服抗肿瘤药物种类：

16.

有无服用其他药物：

17. 口服抗肿瘤药物疗程：
18. 口服抗肿瘤药物服用方式
19. 1-01 在过去一个月里，能做到完全按照医嘱规定的时间服药
20. 1-02 在过去一个月里，能做到完全按照医嘱规定的剂量服药
21. 1-03 按要求定期返院复查
22. 1-04 按照要求储存药物（如避光、冷藏）*
二、症状认知
23. 2-01 出现严重副作用时，能及时联系医护人员求助
24. 2-02 复查时，能主动、详细地向医生描述服药后的身体感受和变化
25. 2-03 当对用药有疑问或不确定时，会主动向医护人员寻求解答和指导
26. 2-04 与病友交流用药经验
27. 2-05 与家属沟通用药情况与身体变化
28. 2-06 能从医护人员处及时获得用药指导与支持
29. 2-07 就诊时主动告知目前在服的其他药物
三、资源支持
30. 3-01 会使用便捷方式提醒用药（如设闹钟、制定服药表、摆放至显眼位置等）
31. 3-02 家属提醒或协助服药
32. 3-03 保持规律作息，保证充足睡眠
33. 3-04 注意饮食清淡均衡、营养充足，避免辛辣、生冷等刺激性食物、可能影响药效的食物（如西柚、柑橘））
四、情绪调节
34. 4-01 相信通过积极的自我用药管理，能够辅助缓解病情、提升生活质量
35. 4-02 因治疗感到烦躁或沮丧时，能找到方法（如倾诉、散步、听音乐等）调节情绪
36. 4-03 认为自己有能力管理好药物治疗过程
37. 4-04 为了达到预期治疗效果，愿意主动克服服药带来的各类困难（如角色转变、出行不便）
五、自我效能
38. 5-01 合并其他疾病时，会主动了解不同药物的联用注意事项
39. 5-02 能识别服药后常见的副作用（如皮疹、腹泻、皮肤颜色改变等）及其严重程度
40. 5-03 主动寻求并使用正规渠道提供的辅助资源（如用药管理小程序、线上问诊）
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