奉新县人民医院康养中心·医养结合服务需求调查问卷

尊敬的先生/女士：

   您好！    为更好地服务我县失能、半失能老年人，奉新县人民医院拟依托本院康复医学科专业资源，在院内开设以“康复治疗+专业照护”为特色的医养结合康养中心。本问卷旨在了解您的真实需求与期望，帮助我们提供更精准、更优质的服务。

  本问卷匿名填写，若您希望获取康养中心的最新进展、优先体验资格或一对一咨询，可在文末自愿留下联系方式。

   感谢您的宝贵支持！

奉新县人民医院康养中心筹备组 

联系人：涂女士   13870564930


第一部分:长者基本情况
1. 长者的性别:
2. 长者的年龄:
3. 长者目前的主要居住情况:
4. 长者的主要健康问题（可多选）:
5.长者的日常生活自理能力（请选择最接近的描述）:
第二部分:入住意向与核心需求
6. 您或家人目前是否有入住医养结合机构的意向?
7. 您选择医养结合机构时，最看重的三个因素是?（请选3项）
8. 针对长者目前的健康状况，您最希望康养中心提供哪些服务?（可多选）
9. 关于康复服务的提供方式，您的偏好是:
10. 长者目前是否正在接受康复治疗?
第三部分:费用预期与服务价值认可
11. 综合考虑本地消费水平与服务内容，您认为每月人均总费用（含床位、护理、康复、餐饮）在什么范围内是可以承受的?
12. 如果康养中心可以提供“专业康复服务包”（如每周固定频次的康复训练），您愿意为此额外支付的费用大约是:
第四部分:医院办康养的认知与顾虑
13. 相比社会办养老机构，您认为“医院办康养中心”最大的优势应该是?（可多选）
14. 您对医院开设康养中心最大的顾虑是什么?（可多选）
15. 您认为高层住院楼（12-14层）开办康养中心，以下哪项措施最能打消您的顾虑?（单选）
16. 如果我院康养中心能够提供“专业康复+医疗护航+温馨照护”的服务，您或家人未来一年内入住的可能性是:
第五部分:优先体验与联系信息（线索收集）
17. 若康养中心启动“首批体验官”计划，邀请有意向的家庭优先参观、试住体验或参加康复公开课，您是否希望收到通知?
18. 【线索收集】感谢您的关注！为方便我们向您同步康养中心的最新进展、开放日活动及优先入住政策，请自愿留下联系方式:
19. 您对医院开办医养结合康养中心，还有什么其他建议或期望?（开放题）
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