农村居住环境及老年人心理健康与适老化改造需求调查问卷
前言:
尊敬的老年朋友/家属:
您好!我们正在进行一项关于农村居住环境和老年人心理健康的调查研究,旨在了解当前农村老年朋友的居住状况与生活需求,为推进适老化改造、改善农村养老环境提供参考。您的回答将对我们有重要帮助。本问卷采用匿名方式,所有信息仅用于统计分析,我们将严格保密。感谢您的支持与参与!
1. 您的性别:
男
女
2. 您的年龄:
60-70岁
71-80岁
81岁及以上
3. 您的居住状况:
独居
与配偶同住
与子女/孙辈同住
其他(请注明:)
4. 您的健康状况:
基本健康,生活完全自理
患有慢性病(如高血压、糖尿病等),但生活可自理
行动不便,需要部分协助
需要长期照顾
1. 您的住房类型:
平房
多层楼房(无电梯)
其他(请注明:)
2. 您的房屋建造时间:
10年以内
10-30年
30年以上
3. 您认为当前住房存在的安全隐患有哪些?(可多选)
地面不平或易滑
门槛过高
楼梯过陡或无扶手
厕所不便使用
采光不足
通风不良
其他(请注明:)
4. 家中是否有以下设施?(可多选)
坐便器
淋浴椅/洗澡凳
床边扶手/起身辅助器
防滑地垫
紧急呼叫设备
无障碍通道
以上均无
1. 您在日常生活中感到最不方便的活动是?(可多选)
做饭
洗漱/洗澡
如厕
上下楼梯
室内行走
户外活动
其他(请注明:)
2. 您外出活动的主要困难是?(可多选)
道路不平
缺乏公共休息座椅
交通不便
无人陪伴
身体原因
其他(请注明:)
1. 您平时的主要休闲活动是?(可多选)
看电视/听广播
与邻居聊天
散步/锻炼
参与村级活动(如棋牌、广场舞等)
照顾孙辈
其他(请注明:)
2. 您是否经常感到孤独?
经常
偶尔
很少
从未
3. 您遇到困难时主要向谁求助?(可多选)
子女
邻居
村干部
亲朋好友
自己解决
其他(请注明:)
4. 您希望村里提供哪些养老服务或活动?(可多选)
定期上门探访
健康讲座/体检
文化活动(如戏曲、电影放映)
老年食堂
心理咨询
其他(请注明:)
1. 您是否了解“适老化改造”(如安装扶手、防滑处理、加装坐便器等)?
了解
听说过但不清楚
完全不了解
2. 您认为家中最急需改造的部位是?(可多选)
卧室
厕所/浴室
厨房
门口/通道
楼梯/台阶
庭院/院落
其他(请注明:)
3. 如果政府或社会组织提供适老化改造补贴,您是否愿意进行改造?
非常愿意
愿意,但希望自付部分降低
看具体情况
不需要
4. 您能接受的适老化改造自付费用范围是?
500元以下
500-2000元
2000-5000元
5000元以上
5. 您希望以何种方式获得适老化改造支持?
政府统一改造
自行改造后申请补贴
专业人员上门指导
其他(请注明:)
1. 对于改善农村居住环境和老年人心理健康,您还有其他建议或需求吗?
问卷结束,再次感谢您的参与!祝您健康长寿,生活愉快!
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