小学心理健康教育调查(学生问卷)
亲爱的同学：
这些调查是为了解一些简单情况，与学习成绩无关，答案也没有好坏之分，请如实回答。
年级
三年级
四年级
五年级
六年级
性别
男
女
1、你认为自己的心理健康水平:
A 非常好
B 较好
C 一般
D 较差
E 非常差
2、你目前的主要心理负担
A 学习成绩
B 人际关系
C 身体情况
D 其它
3、你是否出现心理状态不佳，希望找人倾诉的情况:
A 经常
B 有时
C 很 少
D 从不
4、当你心情不好时，你的倾诉对象是
A 班主任
B 喜欢的任课老师
C 心理健康代课老师
D 父母家长
E 其它
5、你认为自己需要心理健康辅导吗?
A 非常需要
B 比较需要
C 不确定
D 不太需要
E 完全不需要
6、你学校为你们年级开设心理健康教育课程情况:
A 未开设
B 每周两节及以上
C 每周一节
D 每两周一节
E 其它 (请补充)
7、你学校有心理咨询室吗?
A 有
B 没有
C 不清楚
8、你学校心理咨询室开放时间
A 每天开放
B 定期开放
C 预约开放
D 不了解
9、你学校是否开展过与心理健康教育有关的活动:
A 经常
B 有时
C 很少
D 从不
10、你学校开展心理健康教育活动方式有:
A 心理健康教育课
B 宣传栏
C 心理健康教育课外小活动
D 黑板报
E 其它 (请补充)
11、你们其他科目老师是否占用过心理健康教育课
A 经常
B 有时
C 仅在期末考试前
D 从不
E 未开设心理健康教育课
12、你班级中主要负责传达心理健康方面信息的教师是
A 班主任
B 辅导员
C 心理健康课教师
D 其他老师
13、你平常接触到的关于心理健康方面的知识来源:
A 老师讲述
B 课本知识
C 班级课外读物
D 网络
E 其它 (请补充)
14、你班级开展心理健康教育的形式:
A 班会
B 班级小游戏
C 黑板报
D 班级谈心
E 其它 (请补充)
15、你认为老师在学习、身体等方面给你带来的心理压力
A 巨大
B 较大
C 一般
D 较少
E 无
16、你的老师对你的评价主要从哪个方面?
A 学习成绩
B 身体素质
C 个性品德
D 心理素质
17、你独生子女吗?
A 是
B 不是
18、你父母是否经常在外工作，长时间不在家
A 爸爸经常不在家
B 妈妈经常不在家
C 父母都经常不在家
D 父母都在家
19、你平时休息的时候的娱乐方式
A 与朋友一起玩
B 看电视
C 上网(玩手机平板)
D 与父母玩游戏
20、你认为家长在学习、身体等方面给你带来的心理压力
A 巨大
B 较大
C 一般
D 较少
E 无
21、你父母是否与你沟通心理健康方面问题
A 总是
B 经常
C 有时
D 极少
E 从不
22、你父母主要关心你哪个方面:
A 学习成绩
B 身体素质
C 个性品德
D 心理素质
23、你父母是否会当着你的面吵架
A 总是
B 经常
C 有时
D 极少
E 从不
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