晋中市M社区养老服务设施现状与优化策略研究调查问卷

尊敬的爷爷/奶奶:
       您好！
       我是山西应用科技学院健康服务与管理专业的学生，目前正在开展一项关于M社区养老服务设施的研究。本次调查旨在了解您对社区养老服务设施的认知情况、实际使用情况、满意程度以及未来需求，从而为改进和提升社区养老服务设施提供参考。本次问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，绝不会泄露您的个人信息。感谢您抽出宝贵时间参与填写，祝您身体健康、生活愉快！

一、基本信息

1.您的性别:
2.您的年龄:
3.您的身体状况:
4.您的居住情况:
5.您的月均收入水平:
二、设施使用情况

（一）生活照料类（助餐点、便民服务站等）

1.您是否使用过这类设施?
2.若使用过，您的使用频率是?
3.若从未使用，主要原因是?
4.您使用这类设施的主要出行方式?
5.您从家到这类设施的单程时间?
6.您通常使用这类设施的时间段?

（二）医疗保健类（体检点、慢病管理站等）

1.您是否使用过这类设施?
2.若使用过，您的使用频率是?
3.若从未使用，主要原因是?
4.您使用这类设施的主要出行方式?
5.您从家到这类设施的单程时间?
6.您通常使用这类设施的时间段?

（三）文化娱乐类（棋牌室、活动广场等）

1.您是否使用过这类设施?
2.若使用过，您的使用频率是?
3.若从未使用，主要原因是?
4.您使用这类设施的主要出行方式?
5.您从家到这类设施的单程时间?
6.您通常使用这类设施的时间段？
三、设施满意度评价（请根据实际情况填写，未使用过可不填）说明：1=非常不满意，5=非常满意

（一）总体满意度

1.您对生活照料类（助餐点、便民服务站等）的满意度：
2.您对医疗保健设施（体检点、慢病管理站等）的满意度:
3.您对文化娱乐设施（棋牌室、活动广场等）的满意度:
（二）生活照料设施（助餐点、便民服务站等）
1.设施数量充足度:
2.设施位置便利性（易到达）:
3.设施环境条件（卫生、安全防护、无障碍）:
4.设施功能实用性:
5.服务人员态度:
6.服务人员专业度:
7.设施开放时间合理性:
8.设施维护维修及时性:
（三）医疗保健设施（体检点、慢病管理站等）
1.设施数量充足度:
2.设施位置便利性（易到达）:
3.设施环境条件（卫生、安全防护、无障碍）:
4.设施功能实用性:
5.服务人员态度:
6.服务人员专业度:
7.设施开放时间合理性:
8.设施维护维修及时性:
（四）文化娱乐设施（棋牌室、活动广场等）
1.设施数量充足度:
2.设施位置便利性（易到达）:
3.设施环境条件（卫生、安全防护、无障碍）:
4.设施功能实用性:
5.服务人员态度:
6.服务人员专业度:
7.设施开放时间合理性:
8.设施维护维修及时性:
四、需求调查

（一）总体设施需求

1.您目前最急需的社区养老服务设施（可多选）:

（二）生活照料设施需求

1.您希望老年食堂提供哪些服务（可多选）:
2.您需要的日间照料服务（可多选）:

（三）医疗保健设施需求

1.您急需的医疗保健设施及服务（可多选）:
2.您对慢病管理的具体需求（可多选）:

（四）文化娱乐设施需求

1.您希望增设的文化娱乐设施（可多选）:
2.您期待的老年学堂课程（可多选）:
3.您希望参与的文化娱乐活动（可多选）:

（五）其他需求

1.您对社区养老服务设施开放时间的期望是（可多选）：
2.您能接受的社区养老服务收费标准（单选题）:
3.您认为目前社区养老服务设施存在的主要问题是?（可多选）

五、其他建议

您对社区养老服务设施（生活照料、医疗保健、文化娱乐类）的其他具体建议或期望：

再次感谢您的支持与配合！祝您生活幸福、万事如意！
更多问卷 复制此问卷