新兴县人民医院“互联网+护理服务”（上门服务）需求调查问卷

尊敬的先生/女士：

您好！我们医院正在筹备一项全新的“上门护理”服务，希望为出院康复、行动不便或需要日常照护的朋友们提供更便捷、更安心的护理支持。为了让服务真正贴近患者的需求，我们想邀请您花几分钟分享宝贵意见。本问卷不记名，所有信息仅用于优化服务，非常感谢您的助力！

您与患者的关系：

A、患者本人B、家属/照护者C、朋友/亲戚

2. 患者年龄：

A、儿童B、40岁以下C、40-60岁D、60-80岁E、80岁以上

3. 患者当前健康状况：

A、出院后康复期B、慢性病稳定期C、失能/半失能D、母婴护理E、其他（请注明）

您是否需要“护士上门”服务？

A、非常迫切B、迫切C、一般D、完全不需要

5. 您或家人是否需要以下护理服务？（可多选）

A、母婴护理（如产后护理、新生儿护理）B、鼻饲/胃管护理C、造口（人工肛）护理D、尿管护理E、糖尿病足护理F、康复训练指导G、中医护理（如艾灸、拔罐）H、压疮换药护理（不含清创）I、其他（请注明）

6. 您需要护士多久进行一次“上门服务”？

A、每周1-2次B、每两周1次C、每月1次D、按需预约

如果您愿意选择护士“上门服务”，最主要的原因是？（可多选）

A、家里没有年轻人，出行不方便B、服务更专业、安全C、价格合理D、操作便捷、响应快E、其他（请注明）

如果您不愿意选择护士“上门服务”，最主要的原因是？（可多选）

A、担心安全问题B、担心服务质量C、自费价格过高D、不熟悉平台操作E、更信任医院现场服务F、其他（请注明）

您能接受的单次上门服务费用（不含耗材及交通费）范围是？

A、 50-100元B、100-150元C、150-200元D、200元以上

10. 您希望通过哪种方式预约服务？

A、医院微信公众号B、手机APP（线上评估后再安排上门服务）C、电话预约D、村委/社区/家庭医生转介E、其他（请注明）

11.

您对护士上门服务最担心的是什么？（可多选）

A、护士资质与能力B、应急处理能力不足C、个人隐私泄露D、上门途中或服务中发生意外E、纠纷处理困难F、其他（请注明）

12.

您对“互联网+护理服务”还有什么建议或期待？

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