初产妇问卷调查
亲爱的宝妈:
您好!我是山东协和学院护理学院助产学本科生,为了解您在产褥期的心理健康状态,分析对您心理健康产生影响的内在因素,为更好地预防产后焦虑及抑郁情绪提供科学参考依据,恳请您在百忙之中抽出时间,根据自己的实际情况填写这份问卷。本次调查以匿名形式进行,结果只作研究之用,对于您所提供的信息我们将绝对保密,请您放心填写,非常感谢您的支持与配合!
请选择或填写与您的实际情况相符的选项。
1.年龄( )岁(直接填写)
2.文化程度
初中及以下
中专/高中
大专/本科
硕士及以上
3.是否为独生子女
是
否
4.家庭人均月收入
≤2000元
2001~5000元
5001~10000元
≥10001元
5.产前是否参加相关知识培训/讲座
是
否
6.是否为初产妇
是
否
7.本次分娩方式
顺产
剖宫产
8.产后八周内的主要照护方式
月子中心照护
居家照护
1.我能看到事物有趣的一面,并笑的开心
同以前一样
没有以前那么多
肯定比以前少
完全不能
2.我欣然期待未来的一切
同以前一样
没有以前那么多
肯定比以前少
完全不能
3.当事情出错时,我会不必要地责备自己
没有这样
不经常这样
有时会这样
大部分时候会这样
4.我无缘无故感到焦虑和担心
一点也没有
极少这样
有时候这样
经常这样
5.我无缘无故感到害怕和惊慌
一点也没有
不经常这样
有时候这样
相当多时候这样
6.很多事情冲着我来,使我透不过气
我一直像平时那样应付得好
大部分时候我都能像平时那样应付得好
有时候我不能像平时那样应付得好
大多数时候我都不能应付
7.我很不开心,以至失眠
一点也没有
不经常这样
有时候这样
大部分时间这样
8.我感到难过和悲伤
一点也没有
不经常这样
相当时候这样
大部分时候这样
9.我不开心到哭
一点也没有
不经常这样
有时候这样
大部分时间这样
10.我想过要伤害自己
没有这样
很少这样
有时候这样
相当多时候这样
1.近 1 个月,晚上上床睡觉通常是()点钟。
2.近 1 个月,从上床到入睡通常需要()分钟。
3.近 1 个月,通常早上()点起床。
4.近 1 个月,每夜通常实际睡眠()小时(不等于卧床时间)。
对下列问题请选择 1 个最适合您的答案:5.近 1 个月,因下列情况影响睡眠而烦恼:
①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周
a.入睡困难(30 分钟内不能入睡)
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
g.感觉热
h.做恶梦
i.疼痛不适
j.其他影响睡眠的事情
6.近 1 个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差;
7.近 1 个月,您用药物催眠的情况
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
8.近 1 个月,您常感到困倦吗
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
9.近 1 个月,您做事情的精力不足吗
没有
偶尔有
有时有
经常有
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