青少年健康问卷

床号：

姓名：

住院号：

性别：

男女

年龄：

首次发病时间：

有无自伤行为：

1、有2、无

文化程度：

1、小学2、初中3、高中或中专4、大专及以上

目前的学业状态：

1、正常上学2、休学3、退学

目前居住情况：

1、独居2、与父母同住3、仅父亲4、仅母亲5、其他亲友

家庭经济状况：

1、好2、一般3、差

居住地：

1、大中城市2、小城市／县城3、农村

精神疾病家族史：

1、有2、无

发病情况：

1、首发2、复发

病程（）年：

住院次数：

1、1次2、2次3、3次4、4次及4次以上

医保：

1、有2、无

1. 我相信我可以取得人生中应有的成就：

1、完全不同意2、不同意3、中立4、同意5、完全同意

2. 我有时候感到抑郁：

1、完全不同意2、不同意3、中立4、同意5、完全同意

3. 只要我努力，通常我会成功：

1、完全不同意2、不同意3、中立4、同意5、完全同意

4. 有时候失败使我自己觉得自己一无是处：

1、完全不同意2、不同意3、中立4、同意5、完全同意

5. 我能成功完成任务：

1、完全不同意2、不同意3、中立4、同意5、完全同意

6. 有时候，我感觉无法掌控我的工作：

1、完全不同意2、不同意3、中立4、同意5、完全同意

7. 总体上说，我对自己感到满意：

1、完全不同意2、不同意3、中立4、同意5、完全同意

8. 我怀疑自己的能力：

1、完全不同意2、不同意3、中立4、同意5、完全同意

9. 我可以主宰我的人生：

1、完全不同意2、不同意3、中立4、同意5、完全同意

10. 事业能否成功我没有把握：

1、完全不同意2、不同意3、中立4、同意5、完全同意

11. 我能解决我碰到的大部分问题：

1、完全不同意2、不同意3、中立4、同意5、完全同意

12. 我时常觉得一切都很暗淡且毫无希望：

1、完全不同意2、不同意3、中立4、同意5、完全同意

13.通过工作学习或一些其他活动解脱：

0、不采取1、偶尔采取2、有时采取3、经常采取

14.与人交谈，倾诉内心烦恼：

0、不采取1、偶尔采取2、有时采取3、经常采取

15.尽量看到事物好的一面：

0、不采取1、偶尔采取2、有时采取3、经常采取

16.改变自己的想法，重新发现生活中什么重要：

0、不采取1、偶尔采取2、有时采取3、经常采取

17.不把问题看得太严重：

0、不采取1、偶尔采取2、有时采取3、经常采取

18.坚持自己的立场，为自己想得到的斗争：

0、不采取1、偶尔采取2、有时采取3、经常采取

19.找出几种不同的解决问题的方法：

0、不采取1、偶尔采取2、有时采取3、经常采取

20.向亲戚朋友或同学寻求建议：

0、不采取1、偶尔采取2、有时采取3、经常采取

21.改变原来的一些做法或自己的一些问题：

0、不采取1、偶尔采取2、有时采取3、经常采取

22.借鉴他人处理类似困难情景的办法：

0、不采取1、偶尔采取2、有时采取3、经常采取

23.寻求业余爱好，积极参加文体活动：

0、不采取1、偶尔采取2、有时采取3、经常采取

24.尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒：

0、不采取1、偶尔采取2、有时采取3、经常采取

25.试图休息或休假，暂时把问题（烦恼）抛开：

0、不采取1、偶尔采取2、有时采取3、经常采取

26.通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼：

0、不采取1、偶尔采取2、有时采取3、经常采取

27.认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待：

0、不采取1、偶尔采取2、有时采取3、经常采取

28.试图忘记整个事情：

0、不采取1、偶尔采取2、有时采取3、经常采取

29.依靠别人解决问题：

0、不采取1、偶尔采取2、有时采取3、经常采取

30.接受现实，因为没有其它办法：

0、不采取1、偶尔采取2、有时采取3、经常采取

31.幻想可能会发生某种奇迹改变现状：

0、不采取1、偶尔采取2、有时采取3、经常采取

32.自己安慰自己：

0、不采取1、偶尔采取2、有时采取3、经常采取

33.一些无法预期的事情发生而感到心烦意乱：

0、从不1、偶尔2、有时3、时常4、总是

34.感到无法控制自己生活中重要的事情：

0、从不1、偶尔2、有时3、时常4、总是

35.感到紧张不安和压力：

0、从不1、偶尔2、有时3、时常4、总是

36.成功地处理生活中的麻烦事：

0、从不1、偶尔2、有时3、时常4、总是

37.感到自己能有效地处理生活中所发生的重要事情：

0、从不1、偶尔2、有时3、时常4、总是

38.对于有能力处理自己私人的问题感到很有自信：

0、从不1、偶尔2、有时3、时常4、总是

39.感到事情顺心如意：

0、从不1、偶尔2、有时3、时常4、总是

40.发现自己无法处理所有自己必须做的事情：

0、从不1、偶尔2、有时3、时常4、总是

41.有办法控制生活中恼人的事情：

0、从不1、偶尔2、有时3、时常4、总是

42.常觉得自己是驾驭事情的主人：

0、从不1、偶尔2、有时3、时常4、总是

43.常生气，因为很多事情是超出自己所能控制的范围：

0、从不1、偶尔2、有时3、时常4、总是

44.经常想到有些事情是自己必须完成的：

0、从不1、偶尔2、有时3、时常4、总是

45.能自如的安排自己的时间：

0、从不1、偶尔2、有时3、时常4、总是

46.感到困难的事情堆积如山，自己无法克服：

0、从不1、偶尔2、有时3、时常4、总是

47.在有难处的时候，家庭成员都会尽最大的努力相互支持：

1、不是2、偶尔3、有时4、经常5、总是

48.我们家的成员比较愿意与朋友商讨个人问题，而不太愿意与家人商讨：

1、不是2、偶尔3、有时4、经常5、总是

49.所有家庭成员聚集在一起进行活动：

1、不是2、偶尔3、有时4、经常5、总是

50.在家里，有事大家一起做：

1、不是2、偶尔3、有时4、经常5、总是

51.家庭成员与朋友的关系比家庭成员之间的关系更密切：

1、不是2、偶尔3、有时4、经常5、总是

52.家庭成员之间都熟悉每个成员的亲密朋友：

1、不是2、偶尔3、有时4、经常5、总是

53.家庭成员自己要作决策时，喜欢与家人一起商量：

1、不是2、偶尔3、有时4、经常5、总是

54.在我们家，娱乐活动都是全家一起去做的：

1、不是2、偶尔3、有时4、经常5、总是

55.家庭成员之间的关系是非常密切的：

1、不是2、偶尔3、有时4、经常5、总是

56.在家中，每个成员习惯单独活动：

1、不是2、偶尔3、有时4、经常5、总是

57.家庭成员都能按家庭所作的决定去做事：

1、不是2、偶尔3、有时4、经常5、总是

58.家庭成员喜欢在一起度过业余时间：

1、不是2、偶尔3、有时4、经常5、总是

59.家庭成员都很主动向家里其他人谈自己的心里话：

1、不是2、偶尔3、有时4、经常5、总是

60.在家庭中，每个家庭成员的朋友都会受到极为热情的接待：

1、不是2、偶尔3、有时4、经常5、总是

61.在家里，我们更愿意分开做事，而不太愿意和全家人一起做：

1、不是2、偶尔3、有时4、经常5、总是

62.家庭成员可以分享彼此的兴趣和爱好：

1、不是2、偶尔3、有时4、经常5、总是

63.我觉得闷闷不乐、情绪低沉：